Groźna gruźlica
Kilka miesięcy temu Oswaldo Juarez wyszedł ze szpitala. Spędził tam, w specjalnej jednostce na Florydzie, wyspecjalizowanej w terapii pacjentów z nowymi i opornymi postaciami gruźlicy, prawie dwa lata. A zaczęło się całkiem niewinnie – dziewiętnastoletni chłopak z Peru przyleciał do Stanów uczyć się angielskiego. Ni z tego ni z owego zaczął kaszleć, potem pojawił się ból w piersi, wreszcie krwioplucie.
Okazało się, że to nie jest zwyczajna gruźlica. Jest to coś, czego od dawna obawiali się naukowcy pracujący nad tą chorobą. Oswaldo Juarez okazał się być pierwszą osobą w Stanach, którą być może dopadła bardzo zakaźna, agresywna i wysoce oporna na terapię postać gruźlicy – nazwano ją extremely drug-resistant (XXDR) TB.
Simple TB is simple to treat. Zwykle, w normalnych wypadkach, leczenie gruźlicy nie jest specjalnie trudne. Jeśli bakterie nie są oporne na stosowane leki, reguły postępowania są jasne, klarowne, a leczenie skuteczne (w przypadku gruźlicy płucnej – w ponad 95% przypadków). Ważne jest jednak to, żeby tych reguł przestrzegać.
Leczenie gruźlicy jest długotrwałe. Jest to także zawsze terapia skojarzona, z użyciem kilku leków. Niezwykle istotny jest stosunek pacjenta do leczenia – musi on chcieć brać leki przez wiele miesięcy, nie zaniedbywać tego. Zwykle praktykuje się izolację pacjentów aż do momentu, kiedy przestaną prątkować (czyli do chwili, kiedy w preparacie bezpośrednim z plwociny nie wykrywa się prątków) - wówczas można wypuścić ich ze szpitala. Jednak i potem rekomenduje się tzw. DOT (directly observed therapy), która polega na tym, że pacjent zażywa leki w obecności pracownika służby zdrowia.
Leki przeciwprątkowe można podzielić na dwie grupy. Pierwsza to leki główne, zwane także lekami pierwszego rzutu. Są to: izoniazyd, ryfampicyna, streptomycyna, pyrazynamid i etambutol. Jeśli pacjent zakażony jest wrażliwymi na leki prątkami, terapia trwa zwykle pół roku, z podziałem na dwie fazy. W fazie pierwszej, dwumiesięcznej, pacjent zażywa najczęściej 4 leki – izoniazyd, rifampicynę, pyrazynamid i etambutol. Potem przechodzi do drugiej, czteromiesięcznej fazy, która obejmuje terapię z użyciem dwu leków – zazwyczaj izoniazydu i rifampicyny. Istnieje oczywiście kilka różnych schematów postępowania, ale wyglądają one dość podobnie. W szczególnych przypadkach z leczeniem podchodzi się bardziej indywidualnie – dotyczy to dzieci (rutynowo nie stosuje się etambutolu, ale są wyjątki), kobiet w ciąży (nie należy stosować streptomycyny), a także, ciekawostka, nomadów w Kenii (Manyatta regimen – z wydłużeniem pierwszej fazy terapii do 4 miesięcy) czy na przykład pacjentów nietolerujących pyrazynamidu.
Jeśli jednak leki pierwszego rzutu nie pomagają, sięga się po drugą grupę leków – leki drugiego rzutu. Należą do nich między innymi: etionamid, PAS (kwas p-aminosalicylowy), kapreomycyna, amikacyna, cykloseryna, lewofloksacyna. Leki te bardzo przydatne są w leczeniu pacjentów zakażonych opornymi prątkami.
A lekooporna gruźlica zdarza się coraz częściej i stanowi duże zagrożenie na całym świecie. Zwykle wyróżnia się tu: PDR-TB (mono and poli drug resistant tuberculosis – gruźlicę oporną na jeden lub kilka dowolnych leków), która nie jest aż tak niebezpieczna, jak MDR-TB czyli gruźlica wielolekooporna (multi-drug resistant). Warto pamiętać, że skrót MDR-TB nie oznacza, że ta postać jest oporna na dowolne parę leków. MDR-TB oporna jest na dwa najważniejsze leki przeciwprątkowe, czyli na izoniazyd i rifampicynę. Jest to znacznie bardziej niebezpieczna postać gruźlicy, niż PDR-TB, gdyż, jak widać powyżej, niemożność zastosowania tych dwu leków natychmiast rozbija podstawowe schematy terapeutyczne. Pacjentów z MDR-TB leczy się więc bardzo agresywnie, wysokimi dawkami innych leków, w tym dożylnych, również agresywnie zwalczając jednocześnie efekty uboczne ich działania. Prognozy dla pacjentów z MDR-TB są znacznie gorsze, niż dla tych z PDR-TB, dlatego też na terenach, gdzie często notuje się gruźlicę oporną na leki powinno się odpowiednio monitorować pacjentów, żeby uniknąć sytuacji, kiedy to PDR-TB przekształca się w MDR-TB.
Ale to jeszcze nie koniec. Od pewnego czasu obserwuje się jeszcze jedną postać opornej na terapię gruźlicy, mianowicie XDR-TB (extensive drug resistant tuberculosis). XDR-TB z definicji charakteryzuje się opornością na izoniazyd, rifampicynę oraz na przynajmniej jeden z fluorochinolonów oraz na przynajmniej jeden z leków podawanych dożylnie. Leczenie pacjentów jest więc ogromnie trudne, ze względu na ograniczoną liczbę skutecznych leków, a śmiertelność w przypadku tej postaci gruźlicy jest bardzo wysoka.
Ogromnym problemem związanym z występowaniem opornych postaci gruźlicy jest jednoczesne zakażenie pacjentów wirusem HIV. Deadly coinfection – tak czasem nazywano zakażenie pacjentów oboma patogenami. W tej chwili wiadomo (choć sam mechanizm zjawiska jest cały czas badany), że HIV sprzyja zakażeniu Mycobacterium tuberculosis, że leczenie takich pacjentów jest trudne, gdyż występują interakcje między niektórymi lekami anty-HIV (np. inhibitorami proteazy) a rifampicyną, że zakażenie HIV często (częściej niż w populacji niezakażonej HIV) łączy się z występowaniem MDR-TB oraz XDR-TB, i że skutkuje to większą śmiertelnością.
Okazuje się jednak, że gruźlica nie powiedziała jeszcze swojego ostatniego słowa. Oswaldo Juarez (być może) zakażony został czymś, z czym nie bardzo wiadomo, jak postępować. Jego przypadek skończył się szczęśliwie, ale zastosowana terapia była w dużym stopniu eksperymentalna, na zasadzie – co nam szkodzi, spróbujmy tego oraz tamtego, a nuż pomoże. W kolejnych przypadkach XXDR-TB może nie pójść tak dobrze.
I parę jeszcze słów na temat jednego aspektu profilaktyki gruźlicy, a dokładniej na temat szczepień. W oparach bzdur opowiadanych przez antyszczepionkowców na temat szkodliwości, nieskuteczności i ogólnej horrorowatości szczepionek zdarza się bowiem słyszeć głosy (nie tak często wprawdzie, jak na temat np. MMR, ale zawsze), że i szczepienia przeciw gruźlicy są bez sensu, bo szczepionka jest nieskuteczna, bo przecież wystarczy spojrzeć, jak wielu ludzi na świecie jest zakażonych prątkiem i jak wielu choruje.
Częściowo jest to prawda - szczepionka BCG nie ma najwyższej skuteczności w ogóle, dane w literaturze występują zgoła różne, skuteczność szczepionki na ich podstawie można ocenić na od 0% do 80%. Przy czym należy podkreślić, że badania wykazujące skuteczność metodologicznie wyglądają na bardziej wiarygodne, niż te, które donoszą o nieskuteczności. Przyjęte jest ogólnie, iż jeśli szczepienia przeprowadzane są prawidłowo, skuteczność BCG nie jest nieznacząca i wynosi prawdopodobnie ponad 50%. Wiadomo jednak także, że szczepienia nie zmniejszają rozprzestrzeniania się gruźlicy.
Niezwykle ważną jednak kwestią jest co innego – szczepionka przeciwgruźlicza skutecznie zabezpiecza (i nie ma co do tego wątpliwości) przed co najmniej dwiema najgroźniejszymi postaciami choroby, mianowicie przed gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych oraz tzw. gruźlicą prosówkową, czyli formą rozsianą. To jest główna przyczyna, dla której szczepionkę BCG nadal stosuje się w wielu krajach – tam, gdzie poziom występowania endemicznej gruźlicy jest wysoki, wartości szczepionki nie kwestionuje się. Bardzo istotne jest to również dlatego, że gruźlica prosówkowa i gruźlicze meningitis zagrażają szczególnie pacjentom poniżej 5 roku życia i w tej grupie wiekowej obarczone są dużym ryzykiem zgonu.
Źródła:
1. http://www.hivandhepatitis.com/recent/2010/010510_e.html
2. Suchindran, S., Brouwer, E., & Van Rie, A. (2009). Is HIV Infection a Risk Factor for Multi-Drug Resistant Tuberculosis? A Systematic Review PLoS ONE, 4 (5) DOI: 10.1371/journal.pone.0005561
3. Broderick A. Tuberculosis and HIV – deadly co-infection. AIDSlink 1996; (38):1, 3
4. Shenoi, S., Heysell, S., Moll, A., & Friedland, G. (2009). Multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: consequences for the global HIV community Current Opinion in Infectious Diseases, 22 (1), 11-17 DOI: 10.1097/QCO.0b013e3283210020
4. Treatment of Tuberculosis. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR 2003; 52(RR11);1-77
5. Herchline T, Amorosa JK. Tuberculosis. eMedicine Specialties, Infectious Diseases, Mycobacterial Infections. Updated: Nov 11, 2009
6. Oraz znakomita pozycja: Tuberculosis. Practical guide for clinicians, nurses, laboratory technicians and medical auxiliaries. 2010 – Fifth Revised Edition
co ile szczepionke na gruzlice trzeba odnawiac?
To się bardzo zmieniło w ostatnich latach. Wg. obowiązującego Kalendarza Szczepień, obecnie szczepi się tylko raz, w pierwszej dobie życia. Zrezygnowano z mierzenia blizny oraz kolejnych szczepień dzieci i młodzieży. Jeśli stwierdzi się, że dziecko nie zostało normalnie zaszczepione, to w jak najszybszym czasie podaje mu się jedną dawkę BCG. I tak powinno się robić do 15 roku życia.
Oczywiście, to jest polski Kalendarz. W Stanach na przykład, jak prawdopodobnie wiesz, nie szczepi się przeciw gruźlicy (w sensie, że szczepionka nie jest rekomendowana dla dzieci).
Dzięki za ten bardzo pouczający tekst. Naprawdę super wiedzieć takie rzeczy.
Nie ma to jak w Wielką Sobotę o gruźlicy sobie poczytać, Jeszcze lepsze jest przeglądanie tego bloga przed śniadaniem wielkanocnym z rodziną. Zdjęcia z notki o opryszczce są najbardziej apetyczne. Oj, nie dam ja babci buzi przy dzieleniu się jajeczkiem. :)
wreszcie wiadomo skąd pomimo szczepień te zachorowania
Czy są jakieś źródła – nadające się do cytowania – na temat tego leczenia eksperymentalnego?
@ Gammon
Niestety, nic nie znalazłam. W ogóle dość długo czekałam z napisaniem tej notki, żeby ukazała się jakaś przyzwoita praca nt. XXDR-TB w ogóle, no i postępowania w takim wypadku. Na razie nie ma – też chciałabym przeczytać.
@ Sykofanta
Dzięki :-)
@ Joe
No fakt, warto zdawać sobie sprawę, że szczepionka p-gruźlicza jest ma dość specyficzne cechy, różniące ją od wielu innych.
“Trudne” to nie to samo co “skomplikowane”. Leczenie zwykłej TB nie jest skomplikowane, ale jest trudne, właśnie ze względu na to, co piszesz: leczenie jest uporczywe i trwa miesiącami. A jeśli się je przerwie, to nie dosyć, że terapia nie kończy się wyleczeniem — właśnie to prowadzi do powstawania szczepów MDR i XDR. Tym tłumaczy się też stosunkowo częste występowanie szczepów MDR i XDR w Rosji, gdzie jest dużo gruźlicy, ale też gdzie się stosuje leczenie antybiotykowe — w przeciwieństwie do np. krajów afrykańskich, gdzie gruźlica jest powszechna, a dostępność leczenia niewielka.
Co do szczepionki — szereg nowych szczepionek jest teraz właśnie w pierwszych fazach badań klinicznych. Szczegóły m.in. tutaj.
@ Ztrewq
Masz oczywiście sporo racji. Zależy, jak się na to spojrzy. Kiedy gadałam z ludźmi, którzy zajmowali się leczeniem gruźlicy, ich zdaniem najtrudniejsze było nawet nie to, że leczenie trwa długo i że tyle leków. Najtrudniejsze było po pierwsze – przekonanie ludzi do leczenia, a drugie – to, żeby pacjenci stosowali się do zaleceń. Bo bardzo wielu z nich mówi po odprątkowaniu, że ee tam, co sobie będę zawracał głowę. Albo udaje, że tej gruźlicy nie ma. Samo więc leczenie, jako takie, teoretycznie, nie jest trudne w tym sensie, że owszem, trwa, ale jeśli są leki, na które prątek jest wrażliwy oraz wszystko jest ok z pacjentem, to da się tego pacjenta wyleczyć. Ja bym więc chyba raczej powiedziała, że leczenie jest dość skomplikowane (te wszystkie fazy i liczba odpowiednio dobranych leków), ale w przy normalnych założeniach – nie jest specjalnie trudne. Wydaje mi się jednak, że może to być tylko kwestia użytych słów.
A co do opornych postaci gruźlicy w Afryce – to może być po prostu niedoszacowanie: http://www.cdc.gov/eid/content/14/9/1345.htm (zdaje się, że tylko RPA ma wdrożony system rejestracji takich postaci)
I o szczepionkach też wiem. Ale tyle już ich było i jest, że uwierzę, kiedy zobaczę :-)
Wydaje mi się, że kolejny powód do wyznęcania się nad twoim ulubionym portalem:
http://wiadomosci.gazeta.pl/Wiadomosci/1,80269,7739120,Naukowcy__owoce_i_warzywa_raczej_slabo_chronia_przed.html
Już nie mam siły :-). Na razie poznęcam się nad czymś innym.
@sporothrix
To ja chyba będę cytował źródła nienadające się do cytowania :-(
Wybaczcie, ale moze mi ktos wytlumaczy jesli w Stanach zdarzyl sie jeden jedyny przypadek jakiejs zmutowanej gruzlicy, ktory jest taki straszny, a jak sam autor stwierdzil ze skutecznosc szczepionki wynosi ok.50%, Do tego mowi “szczepionka przeciwgruźlicza skutecznie zabezpiecza (i nie ma co do tego wątpliwości) przed co najmniej dwiema najgroźniejszymi postaciami choroby, mianowicie przed gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych oraz tzw. gruźlicą prosówkową, czyli formą rozsianą.” i nie podaje na to zadnych dowodow, to ja sie pytam: czy przy tej masie historii z autyzmem po szczepionkach warto jest ryzykowac ?? Nie jestem specjalista, moze plote glupoty, ale na prosty rozum, jesli 99% Polakow jest zaszczepionych i wybucha epidemia w jakiejs szkole to najczesciej cala klasa jest chora. Nie 50% tylko cala ! Czy autor moze podac linka do wiarygodnego zrodla nt. faktycznej ochrony przed tymi dwoma groznymi typami gruzlicy ?
@ Errto
Po pierwsze – autorka.
Po drugie – ten jeden jedyny przypadek podany był tylko celem pokazania, że prątki gruźlicy są bardzo groźne dla ludzi, i że nie tylko z takimi postaciami gruźlicy, które można stosunkowo łatwo leczyć, mamy/możemy mieć do czynienia. Ponadto, wyraźnie zaznaczyłam, że ten przypadek nie jest najważniejszy. Znacznie ważniejsze jest to, co pisałam o MDR-TB oraz XDR-TB.
Po trzecie – dowody, w postaci publikacji, są podane na dole notki. Wiedza na temat tego, jak działa i przed czym naprawdę chroni szczepionka BCG nie jest jakąś szczególną tajemnicą lekarską (jeśli lekarze o tym nie mówią, to znaczy, że są w tym aspekcie niedouczeni). A więc – tak rzeczywiście jest, BCG chroni w sporym stopniu przed dwiema najcięższymi (zwłaszcza dla dzieci) postaciami gruźlicy. Warto więc ją stosować tam, gdzie ryzyko zakażenia dzieci jest duże (czyli w krajach, gdzie jest sporo gruźlicy).
Te cytaty wystarczą? Protective effect against meningeal and miliary TB was higher than against pulmonary disease and, except for a single study with two cases only, appeared to be homogenous. Summary BCG protective effect against miliary or meningeal TB in randomized controlled trials was 86% (95% confidence interval [CI] 65, 95) and in case-control studies 75% (95% CI: 61, 84). (Rodrigues LC et al, Int J Epidemiol, 1993)
BCG vaccine protects against miliary and meningeal disease in young children, but it may be less effective in protecting against pulmonary disease in either children or adults (Sterling TR et al, Pediatrics, 2007).
For example, two meta- analyses of the published results of BCG vaccine clinical trials and case- control studies confirmed that the protective efficacy of BCG for preventing serious forms of TB in children is high (i.e., >80%).
oraz
In the United States, the use of BCG vaccination as a TB prevention strategy is reserved for selected persons who meet specific criteria. BCG vaccination should be considered for infants and children who reside in settings in which the likelihood of M. tuberculosis transmission and subsequent infection is high, provided no other measures can be implemented (e.g., removing the child from the source of infection). (Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis, MMWR, 1996)
Warto jeszcze zajrzeć do cytowanego już przeze mnie źródła (ostatniego, tam są odnośniki do literatury również): It has been proven that BCG protects against severe from of the disease, in particular TB meningitis and milliary TB.
Nie warto więc?
Po czwarte – historia: “autyzm związany ze szczepieniami” została już wielokrotnie obalona, a twórcy tej teorii skompromitowani. Jest mnóstwo badań pokazujących, że szczepienia nie powodują autyzmu. Jeśli się nie jest specjalistą, warto zaufać tym, którzy się na tym znają.
http://migg.wordpress.com/2009/04/09/wielka-wojna-wakefielda/
http://miskidomleka.wordpress.com/2011/01/06/nieliczne-niemal-nieistotne-niescislosci/
Po piąte – a propos prostego rozumu – piszę właśnie, że szczepionka ta nie działa “na prosty rozum”. Ma swoje ograniczenia, owszem, ale z wielu testów i badań wynika, że – mimo jej braków – warto ją nadal stosować w wielu miejscach na świecie. No i warto pamiętać, że intensywnie prowadzone są badania w celu skonstruowania nowej szczepionki przeciw gruźlicy. Oby.