Kilka miesięcy temu Oswaldo Juarez wyszedł ze szpitala. Spędził tam, w specjalnej jednostce na Florydzie, wyspecjalizowanej w terapii pacjentów z nowymi i opornymi postaciami gruźlicy, prawie dwa lata. A zaczęło się całkiem niewinnie – dziewiętnastoletni chłopak z Peru przyleciał do Stanów uczyć się angielskiego. Ni z tego ni z owego zaczął kaszleć, potem pojawił się ból w piersi, wreszcie krwioplucie.
Okazało się, że to nie jest zwyczajna gruźlica. Jest to coś, czego od dawna obawiali się naukowcy pracujący nad tą chorobą. Oswaldo Juarez okazał się być pierwszą osobą w Stanach, którą być może dopadła bardzo zakaźna, agresywna i wysoce oporna na terapię postać gruźlicy – nazwano ją extremely drug-resistant (XXDR) TB.
Simple TB is simple to treat. Zwykle, w normalnych wypadkach, leczenie gruźlicy nie jest specjalnie trudne. Jeśli bakterie nie są oporne na stosowane leki, reguły postępowania są jasne, klarowne, a leczenie skuteczne (w przypadku gruźlicy płucnej – w ponad 95% przypadków). Ważne jest jednak to, żeby tych reguł przestrzegać.
Leczenie gruźlicy jest długotrwałe. Jest to także zawsze terapia skojarzona, z użyciem kilku leków. Niezwykle istotny jest stosunek pacjenta do leczenia – musi on chcieć brać leki przez wiele miesięcy, nie zaniedbywać tego. Zwykle praktykuje się izolację pacjentów aż do momentu, kiedy przestaną prątkować (czyli do chwili, kiedy w preparacie bezpośrednim z plwociny nie wykrywa się prątków) – wówczas można wypuścić ich ze szpitala. Jednak i potem rekomenduje się tzw. DOT (directly observed therapy), która polega na tym, że pacjent zażywa leki w obecności pracownika służby zdrowia.
Leki przeciwprątkowe można podzielić na dwie grupy. Pierwsza to leki główne, zwane także lekami pierwszego rzutu. Są to: izoniazyd, ryfampicyna, streptomycyna, pyrazynamid i etambutol. Jeśli pacjent zakażony jest wrażliwymi na leki prątkami, terapia trwa zwykle pół roku, z podziałem na dwie fazy. W fazie pierwszej, dwumiesięcznej, pacjent zażywa najczęściej 4 leki – izoniazyd, rifampicynę, pyrazynamid i etambutol. Potem przechodzi do drugiej, czteromiesięcznej fazy, która obejmuje terapię z użyciem dwu leków – zazwyczaj izoniazydu i rifampicyny. Istnieje oczywiście kilka różnych schematów postępowania, ale wyglądają one dość podobnie. W szczególnych przypadkach z leczeniem podchodzi się bardziej indywidualnie – dotyczy to dzieci (rutynowo nie stosuje się etambutolu, ale są wyjątki), kobiet w ciąży (nie należy stosować streptomycyny), a także, ciekawostka, nomadów w Kenii (Manyatta regimen – z wydłużeniem pierwszej fazy terapii do 4 miesięcy) czy na przykład pacjentów nietolerujących pyrazynamidu.
Jeśli jednak leki pierwszego rzutu nie pomagają, sięga się po drugą grupę leków – leki drugiego rzutu. Należą do nich między innymi: etionamid, PAS (kwas p-aminosalicylowy), kapreomycyna, amikacyna, cykloseryna, lewofloksacyna. Leki te bardzo przydatne są w leczeniu pacjentów zakażonych opornymi prątkami.
A lekooporna gruźlica zdarza się coraz częściej i stanowi duże zagrożenie na całym świecie. Zwykle wyróżnia się tu: PDR-TB (mono and poli drug resistant tuberculosis – gruźlicę oporną na jeden lub kilka dowolnych leków), która nie jest aż tak niebezpieczna, jak MDR-TB czyli gruźlica wielolekooporna (multi-drug resistant). Warto pamiętać, że skrót MDR-TB nie oznacza, że ta postać jest oporna na dowolne parę leków. MDR-TB oporna jest na dwa najważniejsze leki przeciwprątkowe, czyli na izoniazyd i rifampicynę. Jest to znacznie bardziej niebezpieczna postać gruźlicy, niż PDR-TB, gdyż, jak widać powyżej, niemożność zastosowania tych dwu leków natychmiast rozbija podstawowe schematy terapeutyczne. Pacjentów z MDR-TB leczy się więc bardzo agresywnie, wysokimi dawkami innych leków, w tym dożylnych, również agresywnie zwalczając jednocześnie efekty uboczne ich działania. Prognozy dla pacjentów z MDR-TB są znacznie gorsze, niż dla tych z PDR-TB, dlatego też na terenach, gdzie często notuje się gruźlicę oporną na leki powinno się odpowiednio monitorować pacjentów, żeby uniknąć sytuacji, kiedy to PDR-TB przekształca się w MDR-TB.
Ale to jeszcze nie koniec. Od pewnego czasu obserwuje się jeszcze jedną postać opornej na terapię gruźlicy, mianowicie XDR-TB (extensive drug resistant tuberculosis). XDR-TB z definicji charakteryzuje się opornością na izoniazyd, rifampicynę oraz na przynajmniej jeden z fluorochinolonów oraz na przynajmniej jeden z leków podawanych dożylnie. Leczenie pacjentów jest więc ogromnie trudne, ze względu na ograniczoną liczbę skutecznych leków, a śmiertelność w przypadku tej postaci gruźlicy jest bardzo wysoka.
Ogromnym problemem związanym z występowaniem opornych postaci gruźlicy jest jednoczesne zakażenie pacjentów wirusem HIV. Deadly coinfection – tak czasem nazywano zakażenie pacjentów oboma patogenami. W tej chwili wiadomo (choć sam mechanizm zjawiska jest cały czas badany), że HIV sprzyja zakażeniu Mycobacterium tuberculosis, że leczenie takich pacjentów jest trudne, gdyż występują interakcje między niektórymi lekami anty-HIV (np. inhibitorami proteazy) a rifampicyną, że zakażenie HIV często (częściej niż w populacji niezakażonej HIV) łączy się z występowaniem MDR-TB oraz XDR-TB, i że skutkuje to większą śmiertelnością.
Okazuje się jednak, że gruźlica nie powiedziała jeszcze swojego ostatniego słowa. Oswaldo Juarez (być może) zakażony został czymś, z czym nie bardzo wiadomo, jak postępować. Jego przypadek skończył się szczęśliwie, ale zastosowana terapia była w dużym stopniu eksperymentalna, na zasadzie – co nam szkodzi, spróbujmy tego oraz tamtego, a nuż pomoże. W kolejnych przypadkach XXDR-TB może nie pójść tak dobrze.
I parę jeszcze słów na temat jednego aspektu profilaktyki gruźlicy, a dokładniej na temat szczepień. W oparach bzdur opowiadanych przez antyszczepionkowców na temat szkodliwości, nieskuteczności i ogólnej horrorowatości szczepionek zdarza się bowiem słyszeć głosy (nie tak często wprawdzie, jak na temat np. MMR, ale zawsze), że i szczepienia przeciw gruźlicy są bez sensu, bo szczepionka jest nieskuteczna, bo przecież wystarczy spojrzeć, jak wielu ludzi na świecie jest zakażonych prątkiem i jak wielu choruje.
Częściowo jest to prawda – szczepionka BCG nie ma najwyższej skuteczności w ogóle, dane w literaturze występują zgoła różne, skuteczność szczepionki na ich podstawie można ocenić na od 0% do 80%. Przy czym należy podkreślić, że badania wykazujące skuteczność metodologicznie wyglądają na bardziej wiarygodne, niż te, które donoszą o nieskuteczności. Przyjęte jest ogólnie, iż jeśli szczepienia przeprowadzane są prawidłowo, skuteczność BCG nie jest nieznacząca i wynosi prawdopodobnie ponad 50%. Wiadomo jednak także, że szczepienia nie zmniejszają rozprzestrzeniania się gruźlicy.
Niezwykle ważną jednak kwestią jest co innego – szczepionka przeciwgruźlicza skutecznie zabezpiecza (i nie ma co do tego wątpliwości) przed co najmniej dwiema najgroźniejszymi postaciami choroby, mianowicie przed gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych oraz tzw. gruźlicą prosówkową, czyli formą rozsianą. To jest główna przyczyna, dla której szczepionkę BCG nadal stosuje się w wielu krajach – tam, gdzie poziom występowania endemicznej gruźlicy jest wysoki, wartości szczepionki nie kwestionuje się. Bardzo istotne jest to również dlatego, że gruźlica prosówkowa i gruźlicze meningitis zagrażają szczególnie pacjentom poniżej 5 roku życia i w tej grupie wiekowej obarczone są dużym ryzykiem zgonu.
Źródła:
1. http://www.hivandhepatitis.com/recent/2010/010510_e.html
2. Suchindran, S., Brouwer, E., & Van Rie, A. (2009). Is HIV Infection a Risk Factor for Multi-Drug Resistant Tuberculosis? A Systematic Review PLoS ONE, 4 (5) DOI: 10.1371/journal.pone.0005561
3. Broderick A. Tuberculosis and HIV – deadly co-infection. AIDSlink 1996; (38):1, 3
4. Shenoi, S., Heysell, S., Moll, A., & Friedland, G. (2009). Multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis: consequences for the global HIV community Current Opinion in Infectious Diseases, 22 (1), 11-17 DOI: 10.1097/QCO.0b013e3283210020
4. Treatment of Tuberculosis. American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR 2003; 52(RR11);1-77
5. Herchline T, Amorosa JK. Tuberculosis. eMedicine Specialties, Infectious Diseases, Mycobacterial Infections. Updated: Nov 11, 2009
6. Oraz znakomita pozycja: Tuberculosis. Practical guide for clinicians, nurses, laboratory technicians and medical auxiliaries. 2010 – Fifth Revised Edition
SPOROTHRIX 