okołonaukowo

Kandydoza (I)

ResearchBlogging.org

Kandydoza teoretycznie powinna być jak koń: czyli jaka jest – każdy widzi. Tymczasem, kiedy wrzuci się do sieci takie hasło (ewentualnie pokrewne: Candida, candidiasis, itp.), można dowiedzieć się o straszliwych i dziwacznych przewlekłych kolonizacjach jelita, które w dodatku łączą się z tegoż jelita przeciekaniem, z autyzmem, a przy tym leczy się to najfantazyjniejszymi sposobami. O dziwactwach wspominał już jakiś czas temu Bart, ja natomiast mam zamiar przedstawić kandydozę jak konia właśnie – czyli tak, jak wygląda jedno z najważniejszych i najpowszechniejszych zakażeń grzybiczych u ludzi. Notka będzie długa (Czytelniczko, Czytelniku – zostaliście ostrzeżeni) i podzielę ją na parę części. Co nie znaczy oczywiście, że informacje będą wyczerpujące – nie, będzie to raczej wstęp do wstępu do wstępu o kandydozach. I opowie w paru słowach o biologii grzybów z rodzaju Candida, o terapii przeciwgrzybiczej, o diagnostyce, o powodowanych przez te grzyby najróżniejszych zakażeniach, a na koniec także o schorzeniach, których akurat one nie powodują, choć mnóstwo ludzi im to z lubością wmawia.

Aha, i zgodnie z obietnicą – nie będzie ostrzeżeń o drastycznych ilustracjach :-P

Grzyby z rodzaju Candida zaliczane są do drożdżaków. W określonych warunkach potrafią jednak wytwarzać formy wydłużone (strzępki, pseudostrzępki). Można więc o nich mówić także jako o grzybach polimorficznych (nie mylić z grzybami dimorficznymi, którą to nazwą w zasadzie określa się jeszcze inną grupę drobnoustrojów). Drożdżaki Candida występują na ogół w postaci pojedynczych komórek i rozmnażają się przez pączkowanie tych komórek. Nie wytwarzają grzybni.

Tak wygląda pączkująca komórka Candida albicans, niezabarwiona, powiększona 400 razy (mikroskop kontrastowo-fazowy). Zdjęcie pochodzi z Microbe Library; w tym samym miejscu wytłumaczone jest też, jakie to warunki powodują zmianę morfologii komórek drożdżaka.

A tak wyglądają kolonie Candida albicans – przypominają kolonie bakteryjne raczej, niż kożuchowate i włochate kolonie grzybów pleśniowych (z Public Health Image Library):

 

Grzyby z rodzaju Candida występują powszechnie na całym świecie i stanowią najczęstszą przyczynę zakażeń grzybiczych u ludzi. Zakażenia te określa się nazwą zakażeń oportunistycznych, co oznacza, że grzyb normalnie występuje w otoczeniu człowieka (na liściach roślin, w wodzie, w glebie, a także w otoczeniu szpitalnym), bezobjawowo kolonizuje skórę i błony śluzowe zdrowych ludzi, a w pewnych wypadkach powoduje objawowe infekcje. Komórki drożdżaków normalnie znajduje się w jamie ustnej, pochwie, oraz w jelitach (szczególnie w okrężnicy). Uznaje się, że od 40 do nawet 80% zdrowych ludzi na świecie jest skolonizowanych przez te drobnoustroje. Warto więc zdawać sobie sprawę z faktu, że samo wykrycie pojedynczych komórek Candida w pochwie na przykład absolutnie nie musi świadczyć o zakażeniu; może świadczyć tylko o ich tam obecności.

Co innego, jeśli w diagnostyce obserwuje się pewne zmiany morfologii i fizjologii grzyba. Wytwarzanie białek adhezyjnych, które umożliwiają Candida przyleganie do komórek nabłonkowych, produkcja enzymów (proteaz, fosfolipaz), tworzenie biofilmu, zmiany fenotypowe – wszystko to ma znaczenie dla zwiększonej zjadliwości mikroorganizmu. Wielu mykologów zgadza się również, że wytwarzanie przez drożdżaki form wydłużonych oznacza większą inwazyjność. Choć tu należy zauważyć, że Candida albicans występować może w postaci pojedynczych komórek, strzępek i pseudostrzępek zarówno jako komensal, jak i jako patogen (czyli sowy nie muszą być tym, czym się wydają).

Zabarwiony metodą Grama wymaz z pochwy. Widoczne na nim są komórki drożdżaka – ciemnofioletowe (drożdżaki barwią się Gram-dodatnio) jajowate formy, ale z nich wyrastają także formy wydłużone (też ciemnofioletowe). Widać też duże różowe komórki nabłonkowe oraz liczne pałeczki Gram-ujemne (również różowe) (z Microbe Library).

Zakażenie skóry spowodowane przez Candida sp. Nie widać form wydłużonych (z Microbe Library).

Żeby doszło do zakażenia oportunistycznego, potrzebne są czynniki sprzyjające. W przypadku kandydoz są one bardzo liczne: fizjologiczne (ciąża, bardzo młody lub podeszły wiek), urazowe (oparzenia, maceracja tkanek, inne współistniejące zakażenia), immunologiczne (neutropenia, zaburzenia funkcjonowania odpowiedzi komórkowej układu immunologicznego, AIDS), endokrynologiczne (cukrzyca, choroba Addisona), jatrogenne (operacje chirurgiczne, cewniki, chemioterapia, antybiotykoterapia, stosowanie sterydów, stosowanie tabletek antykoncepcyjnych) oraz inne (niedożywienie, wstrzykiwanie narkotyków). Przy takich czynnikach sprzyjających kandydoza pojawia się dość często – dość wspomnieć, że wśród czynników etiologicznych wszystkich szpitalnych zakażeń krwi w USA, Candida spp. są na czwartym miejscu (na oddziałach pediatrycznych nawet na trzecim), w dodatku niektóre z takich zakażeń są bardzo ciężkie i przebiegają ze sporą śmiertelnością.

Znanych jest ponad 200 gatunków należących do rodzaju Candida, jednakże zakażenia u ludzi wywołuje niewiele z nich. Ogromna większość kandydoz na całym świecie (np. ponad 95% wszystkich zakażeń krwi o tej etiologii) powodowana jest przez pięć gatunków: Candida albicans (zdecydowanie najczęstszy, około 50% infekcji), C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata i C. krusei.

Co zwraca uwagę na istotny fakt – że kandydozy nie wywołuje jakiś tam mętnie nieokreślony drożdżak, ale wyżej wymienione konkretne gatunki. Ważne jest to dlatego, że epidemiologia kandydoz zmienia się na naszych oczach – coraz częściej kłopoty lekarzom i pacjentom sprawiają gatunki do tej pory rzadsze (jak C. tropicalis czy C. glabrata). A nie jest to tylko problem akademicki, bo gatunki te mogą mieć zupełnie różne profile wrażliwości na leki przeciwgrzybicze. Pominąwszy nawet ogólnowojskowe występowanie oporności na te leki (co zdarza się coraz częściej, także u C. albicans, podobnie jak narastające zjawisko antybiotykooporności u bakterii), wiadomo na przykład, że C. glabrata jest w sporym stopniu oporna na flukonazol (jeden z najskuteczniejszych leków przeciw drożdżakom), a C. krusei w ogóle dysponuje wrodzoną opornością na ten lek, a także obniżoną wrażliwością na amfoterycynę B (inny, silny lek przeciwgrzybiczy). Inaczej mówiąc, diagnostyka – oraz terapia – kandydoz mogą być nieco bardziej skomplikowane, niż zwierzenia na forach pod hasłem – dolegało mi coś nieokreślonego, łyknąłem flukonazol, po którym mi przeszło/nie przeszło, w związku z czym na pewno mam przewlekłą candidę, z przeciekaniem jelita włącznie.

Spektrum kliniczne kandydoz jest bardzo szerokie. Zakażenia mogą dotyczyć każdego narządu i układu w organizmie człowieka. Można je podzielić na: I. infekcje skóry i błon śuzowych (czyli powierzchniowe), II. zakażenia inwazyjne (czyli te, które penetrują głębiej) zwane także układowymi czy rozsianymi (których nie należy mylić z dziwadłem w postaci kolonizacji wszystkiego i „przewlekłej candidy”), oraz III. inne.

Zakażenia skóry i błon śluzowych

 1. Bezobjawowa kolonizacja

Nie jest to oczywiście schorzenie jako takie (bo nie ma objawów klinicznych), ale może, w niektórych przypadkach, być do niego wstępem. Ponadto dobrze pokazuje, jak częsty mamy kontakt z grzybami. Kolonizacja dotyczy: jamy ustnej (Candida spp. są częścią flory u 25 – 50% zdrowych osób); układu pokarmowego (główny rezerwuar drobnoustroju); pochwy (notowana u 50% kobiet, częściej zdarza się u pań leczonych antybiotykami, ciężarnych, chorych na cukrzycę i na AIDS); dolnej części układu oddechowego (teoretycznie sterylnej, ale drobnoustroje – w tym Candida – zdarzają się tam i mogą świadczyć o zwiększonym ryzyku zakażenia inwazyjnego); układu moczowego (rzadko) oraz skóry osób zdrowych oraz chorych z ranami.

2. Zakażenie skóry

Jest to prawdopodobnie najczęstsza postać kandydozy. Dotyczyć może każdego regionu skóry, zarówno owłosionej, jak i nieowłosionej. Najczęściej występuje tam, gdzie skóra jest wilgotna i ciepła: pod pachami, w pachwinach i całej okolicy genitalno-analnej, w okolicach żołędzi i napletka, na nakrywanych częściach owłosionych ciała, pod biustem oraz między fałdowaniami oponek brzusznych, a także w okolicach, gdzie dzieci noszą pieluszki (diaper rash). Objawia się dokuczliwym swędzeniem i zaczerwienieniem skóry z występowaniem wyprysków. Zdjęcie stąd.

3. Kandydoza jamy ustnej i gardła

Candida spp. występują normalnie w jamie ustnej. Do zakażenia dochodzi na skutek zaburzeń immunologicznych u pacjentów, antybiotykoterapii czy terapii immunosupresyjnej, zaburzeń hormonalnych, niedożywienia. Infekcje są szczególnie częste u osób starszych bądź bardzo młodych, ale w ogóle należą do bardzo powszechnie spotykanych zakażeń grzybiczych. Objawiają się w postaci rzekomobłoniastych, białawych, płaskich zmian (thrush) na podniebieniu czy języku, zaczerwienienia na podniebieniu lub języku, oraz zapalenia kątów ust (zwanego zajadami) – zdjęcia poniżej stąd. Towarzyszy temu zwykle ból, dyskomfort, pieczenie, a czasem zmiany smaku. Zakażenia takie są szczególnie ciężkie i trudne do leczenia u chorych z AIDS.

4. Zapalenie przełyku

Najczęściej związane z występowaniem kandydozy jamy ustnej i gardła. Czynniki sprzyjające są te same. Objawia się bólem i trudnościami w przełykaniu, a także bólami w klatce piersiowej. Uważane jest za najczęściej występującą inwazyjną kandydozę u pacjentów z AIDS (choć, ściśle rzecz biorąc, to zakażenie nie jest inwazyjne).

5. Zakażenie paznokci i tkanek okołopaznokciowych (onychomycosis)

Większość takich infekcji powodowana jest przez inne grzyby, zwane dermatofitami. Jednakże Candida spp. odgrywają w nich sporą rolę – uważa się, że szczególnie często powodują zakażenia paznokci u rąk (w odróżnieniu od dermatofitów, które atakują głównie paznokcie stóp). C. albicans odpowiada za około 50% zakażeń paznokci u rąk. Ogólna liczba takich infekcji nie jest znana, gdyż bardzo często pacjenci nie konsultują się z lekarzem, a raczej z manikiurzystką. Czynnikiem sprzyjającym jest prawdopodobnie częste moczenie rąk (czy nóg) w wodzie. Infekcja objawia się zaczerwienieniem i spuchnięciem tkanek wokół paznokcia, a następnie zmianami w samej płytce, która staje się chropowata, nieregularna i powyginana (zdjęcie tradycyjnie stąd).

6. Kandydoza pochwy i sromu (vulvovaginitis)

Tu należy podkreślić, że ten rodzaj kandydozy nie jest uważany za zakażenie oportunistyczne. Niestety, bo występować może swobodnie u absolutnie zdrowych kobiet. Istnieją, owszem, czynniki sprzyjające, ale udowodnionych jest ich niewiele: ciąża, cukrzyca i antybiotykoterapia. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym vulvovaginitis jest C. albicans, ale w ostatnich latach narasta liczna zakażeń powodowanych przez C. glabrata. Może to powodować trudności terapeutyczne, jako że jest to grzyb, który gorzej odpowiada na leczenie azolami (czyli tymi lekami, do których należy np. flukonazol).

Prawie wszystkie kobiety w wieku przedmenopauzalnym mają doświadczenie z tym schorzeniem. Około 75% zdrowych dorosłych pań przynajmniej raz w ciągu swojego życia (mowa tu o wieku reprodukcyjnym) miało kandydozę pochwy i sromu. Zakażenie to nie jest zaliczane do infekcji przenoszonych drogą płciową (STI) per se, gdyż może dotyczyć kobiet, które nie mają stosunków seksualnych. Z drugiej strony – jak najbardziej może się drogą płciową przenosić. Świadczy o tym fakt, że kolonizacja penisa u mężczyzn, którzy mają stosunki seksualne z kobietami z vulvovaginitis jest kilkukrotnie częstsza, niż u mężczyn, którzy takich stosunków nie uprawiają. Ponadto opisywano przeniesienie zakażenia na skutek stosunków oralno-genitalnych.

Vulvovaginitis objawia się występowaniem gęstej białawej wydzieliny z pochwy, swędzeniem, a także bólem w okolicach sromu i dyspareunią, choć lekarze muszą zdawać sobie sprawę, że objawy te mogą być bardzo różne u różnych pacjentek. Leczenie zasadniczo nie jest problemem (doustne i miejscowe), problemem za to być może nawracająca  kandydoza pochwy i sromu – szczęśliwie występująca u niewielkiej liczby zdrowych kobiet (poniżej 5%).

7. Przewlekła kandydoza skóry i błon śluzowych (chronic mucocutaneous candidiasis)

Jest niezwykle istotne, aby nie mylić tego schorzenia z czymś, co nazywa się „przewlekłą kandydozą” (chronic candidiasis). „Przewlekła kandydoza” jest jakoby zespołem najróżniejszych objawów (candida hypersensitivity syndrome), które podobno mają występować na skutek kolonizacji grzybem organizmu ludzkiego. Teoria ta powtarzana jest od końca lat siedemdziesiątych XX w., ale nigdy nie została udowodniona i nie ma na jej potwierdzenie wystarczająco wiarygodnych wyników. Innymi słowy – chronic candidiasis nie istnieje, natomiast chronic mucocutaneous candidiasis istnieje jak najbardziej.

Przewlekła kandydoza skóry i błon śluzowych (chronic mucocutaneous candidiasis) związana jest z występowaniem wielu współistniejących schorzeń. Główną rolę odgrywają tu zaburzenia hormonalne, hematologiczne, ale także inne infekcje (grzybicze, wirusowe i bakteryjne), nowotwory oraz nieprawidłowości funkcjonowania układu pokarmowego. Tak naprawdę, cały czas wiele kwestii pozostaje niewyjaśnionych w kontekście tej choroby. Wiadomo, że pacjenci mają zaburzenia odpowiedzi komórkowej układu immunologicznego, co wpływa na jej rozwój. Wiadomo też, że chronic mucocutaneous candidiasis objawiać się może w najróżniejszy sposób – wszystkie powyżej opisane objawy kandydoz powierzchniowych mogą występować u takich pacjentów. Choroba jest bardzo rzadka i niemal zawsze powodowana przez Candida albicans. Diagnostyka i leczenie są skomplikowane.

…………………………………………………………

To wszystko w tej części. Jeśli ktoś ma ochotę na dalsze grzybobranie, zapraszam do kolejnej notki. A mnóstwo niezwykle interesujących informacji można znaleźć tutaj:

1. Kothavade, R., Kura, M., Valand, A., & Panthaki, M. (2010). Candida tropicalis: its prevalence, pathogenicity and increasing resistance to fluconazole Journal of Medical Microbiology, 59 (8), 873-880 DOI: 10.1099/jmm.0.013227-0
2. Zaoutis, T. (2010). Candidemia in children Current Medical Research and Opinion, 26 (7), 1761-1768 DOI: 10.1185/03007995.2010.487796
3. Achkar, J., & Fries, B. (2010). Candida Infections of the Genitourinary Tract Clinical Microbiology Reviews, 23 (2), 253-273 DOI: 10.1128/CMR.00076-09
4. Akpan, A. (2002). Oral candidiasis Postgraduate Medical Journal, 78 (922), 455-459 DOI: 10.1136/pmj.78.922.455
5. Kirkpatrick CH (2001). Chronic mucocutaneous candidiasis. The Pediatric infectious disease journal, 20 (2), 197-206 PMID: 11224843
6. Oraz genialny Doctor Fungus (czyli miejsce, gdzie dowiecie się wszystkiego, co chcieliście wiedzieć o grzybach, a baliście się zapytać).