okołonaukowo

Kandydoza (II)

ResearchBlogging.org

Jeśli ktoś ma ochotę dowiedzieć się, o czym była mowa przy okazji poprzedniego grzybobrania – trzeba zajrzeć do poprzedniej notki. A tutaj lecimy z dalszym ciągiem.

Zakażenia inwazyjne (układowe, rozsiane)

Podkreślić z całą mocą należy, że kandydoza inwazyjna możliwa jest tylko u osób z upośledzonym bądź zmienionym funkcjonowaniem układu odpornościowego. Tak jak w przypadku kandydoz powierzchniowych bardzo rzadko, niezwykle rzadko występuje możliwość pojawienia się takiej choroby u osoby generalnie zdrowej, w przypadku kandydoz inwazyjnych (zwanych także rozsianymi lub układowymi) takiej możliwości nie ma. Mowa tu może być wyłącznie o klasycznym zakażeniu oportunistycznym. Czyli grzyb może sobie swobodnie bytować w organizmie osoby zdrowej – ale zakażenie spowoduje tylko u osoby chorej.

A jak poważne są czynniki ryzyka wystąpienia kandydozy inwazyjnej widać tutaj: granulocytopenia, przeszczep szpiku kostnego, choroba przeszczep przeciw gospodarzowi (GvHD, graft-versus-host-disease), chemioterapia, antybiotykoterapia o szerokim spektrum, hemodializa, cewniki dożylne, dożylne zażywanie heroiny, powtarzające się lub przewlekające perforacje układu pokarmowego, operacje chirurgiczne (szczególnie w obrębie układu pokarmowego), przeszczepy narządów. Ciekawostką jest fakt, że u pacjentów z HIV/AIDS inwazyjna kandydoza nie jest zbyt częsta (choć, jak wspomniałam w poprzedniej notce, drożdżyca przełyku opisywana jest jako najczęściej występujące zakażenie grzybicze u takich pacjentów).

Diagnostyka w przypadku drożdżyc inwazyjnych jest niezwykle trudna, ze względu na dużą niespecyficzność obrazu klinicznego. Może to być jedynie gorączka (która w dodatku ustąpi po usunięciu źródła zakażenia, np. cewnika), a może to byc ciężka, zagrażająca życiu sepsa. Nie ma prostego testu, który powie lekarzowi, że pacjent ma to, a nie co innego. Lekarz musi więc wziąć pod uwagę własną wiedzę o czynnikach ryzyka u swojego pacjenta (te czynniki mogą sie różnić u osób z nowotworami bądź bez), objawy kliniczne sugerujące inwazyjne zakażenie drożdżakowe (np. sepsa, która nie odpowiada na antybiotykoterapię, neutropenia, charakterystyczne wysypki u osób z neutropenią, a także u pacjentów uzależnionych od heroiny) oraz wyniki badań laboratoryjnych (izolacja grzybów z krwi, moczu i innych płynów fizjologicznych, hodowla, barwienia, a także badania serologiczne i inne).

Klasyfikować kandydozy układowe można w różny sposób. Jednym z nich jest podział na cztery typy:

1. Kandydemię (czasem zwaną kandydemią związaną ze stosowaniem cewników) – czyli obecność drożdżaka we krwi. Jest to obecnie jedno z najczęstszych zakażeń szpitalnych (wspomniałam o tym już w poprzedniej notce), obarczone dużą śmiertelnością (od około 30 do ponad 70%). Dochodzi do niego często na skutek używania cewników dożylnych, stosowania żywienia pozajelitowego czy ordynowania antybiotykoterapii o szerokim spektrum. Objawy mogą być bardzo różnorodne (jak wspomniano wyżej), jednak leczenie przeciwgrzybicze należy rozpocząć zawsze. Czynnikami etiologicznymi są drożdżaki gatunku C. albicans, ale liczba zakażeń powodowanych przez inne gatunki (C. glabrata, C. tropicalis, a u dzieci C. parapsilosis) rośnie.

2. Ostrą rozsianą kandydozę – która także może zacząć się od zakażonego cewnika, ale w jej przebiegu zajęty jest już przynajmniej jeden narząd.

3. Przewlekłą rozsianą kandydozę – występującą niemal wyłącznie u pacjentów z epizodami nieprawidłowego funkcjonowania szpiku kostnego i neutropenii, które zachodzić mogą podczas leczenia z białaczki. W tym typie kandydozy obficie zakażone przez grzyby są wątroba, śledziona i czasem nerki (stąd także często używana nazwa tego typu – hepatosplenic candidiasis).

4. Głęboką kandydozę narządową. W tym typie zakażenie poprzedzone jest kandydemią (choć czasem może do niego dojść na skutek bezpośredniego urazu i następującej po nim infekcji danego narządu), i dotyczyć może wszystkich narządów:

a. Może to być zakażenie otrzewnej u pacjentów albo z dializą otrzewnową, albo po operacji przebiegającej z pewnym uszkodzeniem narządów jamy brzusznej (w tym po przeszczepie narządów).

b. Może to być zakażenie kości (rzadkie, choć przebiegające z dużą śmiertelnością. Najczęściej zajęty jest kręgosłup, kości długie oraz mostek. Objawami są zlokalizowany ból, rzadziej gorączka. W niektórym przypadkach zakażenia mostka rozwinąć się może zapalenie śródpiersia – schorzenie bardzo groźne) oraz stawów (najczęściej kolanowych).

c. Zakażenie może dotyczyć układu nerwowego i objawiać się i w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, jak i zakażenia tkanki mózgowej. Szczęśliwie dość rzadkie jest w przypadku pacjentów neurochirurgicznych. Rzadko także opisuje się drożdżakowe infekcje oka.

d. Zapalenie pęcherzyka żółciowego (z gorączką, zlokalizowanym bólem, nudnościami i wymiotami), zablokowanie przewodów żółciowych i zapalenie dróg żółciowych – wszystko dość rzadkie.

e. Bardzo ciężkie i przebiegające z dużą śmiertelnością, oraz wcale nie takie rzadkie zapalenie wsierdzia (czynnikami ryzyka są na przykład operacje serca, wszczepienie sztucznych zastawek i uzależnienie od heroiny), zapalenie osierdzia (zdecydowanie rzadsze) i mięśnia sercowego.

Zmiany histopatologiczne w przebiegu zapalenia wsierdzia spowodowanego przez Candida albicans (stąd)

 

f. Zapalenie płuc. Candida spp. mogą znaleźć się w płucach z dwu powodów: albo z zachłyśnięcia się zawartością górnej części układu oddechowego (gdzie, jak wspomniałam poprzednio, drożdżaki bytują sobie normalnie), albo przez rozsiew drogą krwiopochodną.

g. Zakażenie układu moczowego. Obecność Candida spp. w moczu może świadczyć (i zwykle świadczy) o czymś niezbyt groźnym – albo wręcz o zanieczyszczeniu badanej próbki (np. kolonizującymi pochwę grzybami) albo o łagodnym procesie zakaźnym na skutek cewnikowania, antybiotykoterapii, ciąży czy też starszego wieku. Rzadziej zdarzają się sytuacje poważniejsze, jak zapalenie cewki moczowej, pęcherza, czy zmiany degeneracyjne w nerkach.

h. Zakażenia trzustki – o różnych postaciach, jak martwicze zapalenie trzustki czy tworzenie się ropni w tym narządzie. Sprzyja im antybiotykoterapia o szerokim spektrum, a także żywienie pozajelitowe.

No i został nam jeszcze jeden rodzaj kandydoz, który w poprzedniej notce określiłam jako Inne. W tym miejscu napisać wypada właściwie o jednym zespole, czyli o kandydozie noworodków. Jest to stosunkowo często spotykana postać, obarczona sporą śmiertelnością (około 30-50%) i dotycząca głównie, jak można się domyślić, noworodków z niską wagą urodzeniową, niecałkowicie dojrzałym układem odpornościowym i wymagających różnych interwencji medycznych. U większości noworodków zakażenie dotyczy przynajmniej dwu narządów. Najczęściej opisuje się zapalenie kości, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zajęcie nerek, ale dowolne kombinacje kandydemii, infekcji oka, nerek, opon, serca, kości i stawów są możliwe. Do zakażenia dochodzi albo na skutek kontaktu (podczas porodu) z drożdżakiem, który znajduje się w pochwie matki albo też jest to typowe zakażenie szpitalne. Objawy obejmują: zbyt niskie ciśnienie, zmienną temperaturę ciała, zaburzenia oddychania nawet z bezdechem, zaburzenia funkcjonowania układu pokarmowego oraz wysypki.

Szczególnie ciężką postacią kandydozy noworodków jest zakażenie wrodzone. Jego pojawienie się (rzadkie na szczęście) związane jest z infekcją wewnątrzmaciczną (co wykrywa się przy porodzie), nie ma natomiast związku z porodem (są za to prace pokazujące związek między drożdżakowym zakażeniem wrodzonym a stosowaniem domacicznych środków antykoncepcyjnych). Przyjmuje dwie postaci – skórną albo rozsianą, z zajęciem narządów wewnętrznych. W przypadu tej drugiej najczęstszym objawem jest ciężkie zapalenie płuc.

………………………………………………..

Czy zmęczyłam Was, drodzy Czytelniczki i Czytelnicy, tym wszystkim? Nadmiarem postaci kandydozy, ciężkością objawów? Siebie tak. I przy tym wszystkim naszła mnie taka refleksja. Jak – jeśli wyobrazi się sobie te poważne schorzenia, jeśli popatrzy się na zdjęcie powyżej, pokazujące potworne przerastanie tkanki ludzkiej przez grzyby – jak można lekko twierdzić: „mam przewlekłą układową candidę” czy „moje dziecko miało przewlekłą candidę systemową, ale zjadło trochę oregano i zaraz mu się poprawiło”? To jest takie jakieś bezmyślne i lekceważące i głupie po prostu (głosem Bogusia Lindy: co ty, ku..a, wiesz o grzybobraniu). Namawiałabym tu na odrobinę pomyślunku oraz pewien szacunek do chorych, których faktycznie mają tę nieszczęsną układową candidę. I nie jest to dla nich lekka sytuacja, zupełnie nie. Warto, naprawdę warto nauczyć się nie plątać i nie mieszać tych dwu spraw: niegroźnego, normalnego i powszechnego bytowania drożdżaków w jelitach, oraz inwazyjnych zakażeń grzybiczych u rzeczywiście poważnie schorowanych i immunologicznie upośledzonych ludzi, którym niezbędna jest profesjonalna i skuteczna pomoc medyczna.

Opowieści z mchu i paproci, które czasem spotyka się w necie na temat tych wszystkich okołodrożdżakowych bzdur, jakichś kretyńskich diagnoz robionych nie wiadomo gdzie i przez kogo, jakichś idiotycznych diet – wszystko to porusza nawet bardziej chyba, niż antyszczepionkowe brednie. Nasuwa się wówczas, żeby powiedzieć takim ludziom, że – za przeproszeniem – w dupach im się hipochondrycznie poprzewracało, jeśli nie doceniają możliwości własnego zdrowego organizmu. Równowagi, która w nim jest, która nawet bytujące w nim grzyby potrafi trzymać w ryzach. Wmawiają sobie nieistniejące choroby czy dręczą dzieci pseudoterapiami, zamiast czule pogłaskać się po brzuchu i spokojnie pomyśleć o normalnej florze, która gdzieś tam sobie siedzi.

Bo powinni zauważyć – grzyby mogą być naprawdę groźne. To nie jest jakaś lekka bzdura ani zabawa, którą można zlikwidować pseudodietą. To jest agresywny i wysoce wyspecjalizowany mikroorganizm, który radzi sobie z niemal wszystkim. Z dowolnymi niemal warunkami środowiska, z dowolną tkanką. Ale robi to w konkretnych sytuacjach (patrz wyżej). Czy naprawdę ludzie ci aż tak głupio myślą, że słodzenie harbaty jedną zamiast dwiema łyżeczkami cukru wyleczy zakażenie? Czy naprawdę myślą, że można zagłodzić grzyba? („Głodzenie grzyba” byłoby doprawdy śmieszne, gdyby nie było smutne). Tego grzyba, któremu w tych konkretnych sytuacjach niestraszne są (niemal) dowolne wahania metabolizmu ludzkich tkanek, dowolne zmiany i warunki? Który produkuje enzymy i inne czynniki zjadliwości, który tworzy biofilm, a jego komórki „gadają” w tym biofilmie z innymi komórkami, także bakteryjnymi, i przy tym mogą sobie nawzajem pomagać w zakażaniu człowieka?

Konkluzja jest taka – zdrowym człowiekiem będąc warto przyjąć do wiadomości,  że grzyby są i istnieją w ludzkim organizmie, w okrężnicy, i to jest w porządku w przeogromnej większości przypadków. I zasadniczo można im tylko skoczyć, nic więcej. Oraz cieszyć się, że nie ma się tych wszystkich potwornych i ciężkich chorób, które predysponują do układowego zakażenia drożdżakowego. A jeśli znudzony człowiek nie ma się czym bawić, to powinien kupić sobie klocki Lego. A nie wymyślać dramatyczne scenariusze pod tytułem: boli mnie główka, paluszek i brzuszek, wyrwać sobie kandidę z jelita muszę. Bo tymi dramatycznymi scenariuszami może grzyby jedynie rozśmieszyć.

……………………………………….

Na tym zakończymy część drugą. Jeżeli ktoś jeszcze dysponuje jakąś siłą i cierpliwością – zapraszam  do części trzeciej i ostatniej. Gdzie mowa będzie o diagnostyce i leczeniu (w bardzo podstawowym ujęciu), a przede wszystkim – w uzupełnieniu do powyższego marudzenia na samodzielne wykrywanie sobie i pseudoleczenie drożdżyc układowych – przedstawione zostanie naukowe stanowisko na temat istnienia tzw. systemowej candidy w jelicie i jak to się ma do znaczenia klinicznego oraz czynników sprzyjających.

Sporo porządnej wiedzy jest też tutaj:

1. Leibovitz E (2002). Neonatal candidosis: clinical picture, management controversies and consensus, and new therapeutic options. The Journal of antimicrobial chemotherapy, 49 Suppl 1, 69-73 PMID: 11801585
2. Warnock, D. (2007). Trends in the Epidemiology of Invasive Fungal Infections Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi, 48 (1), 1-12 DOI: 10.3314/jjmm.48.1
3.Morales, D., & Hogan, D. (2010). Candida albicans Interactions with Bacteria in the Context of Human Health and Disease PLoS Pathogens, 6 (4) DOI: 10.1371/journal.ppat.1000886
4. Oraz Doctor Fungus rzecz jasna.