USA się krztuszą. Kto następny?

Znowu krztusiec. Nie mogę się jakoś oderwać od krztuśca. Nic dziwnego, skoro po Kalifornii kolejny stan zaczyna panikować pod hasłem – liczba przypadków krztuśca rośnie i będzie coraz gorzej, jeśli ludzie nie zaczną myśleć (to po pierwsze) i szczepić się (po drugie). A ponieważ rozmaite rekordy w zachorowalności zostały właśnie pobite, w dodatku ambitne społeczeństwo amerykańskie najprawdopodobniej zechce w podobnym konkursie startować i w tym roku, od przedwczoraj CDC rekomenduje powszechne doszczepienia szczepionką Tdap (czyli na tężec, błonicę i krztusiec, tetanus, diphteria, acellular pertussis) – jedna dawka każdemu nastolatkowi i każdej osobie dorosłej w USA.

Te ostatnie doniesienia z Iowa oraz informacje z CDC zachęciły mnie do omówienia pewnej świetnej publikacji, którą zacytowałam tylko przy okazji poprzedniej notki o krztuścu. Praca zawiera jednak tak znakomite wykresy i tak porządnie pokazuje, jak wielkie znaczenie dla zdrowia ludzi mają szczepionki (w pozytywnym sensie oczywiście), oraz jak wielkie znaczenie – tym razem w sensie zgoła i niestety negatywnym – na to samo zdrowie ludzi mają ruchy antyszczepionkowe, że aż szkoda byłoby jej nie omówić. Nawet warto rzucić okiem na same wykresy w niej się znajdujące – są tak oczywiste, że nie wymagają właściwie komentarza. Wynika z nich zresztą, że artykuł, mimo że niezbyt nowy (Lancet 1998), jest nadzwyczaj aktualny pod wieloma względami.

Autorzy publikacji za cel postawili sobie analizę danych na temat szczepień przeciw krztuścowi w wielu krajach na różnych kontynentach, zanalizowali także liczbę zaszczepionych osób w tych krajach (szczepionką pełnokomórkową – większość danych w publikacji mówi o tej właśnie szczepionce), sprawdzili, jak wyglądała liczba dawek szczepionki, a także czy aktywne były tam ruchy antyszczepionkowe (czynne i bierne).

Pierwszą grupę, którą opisali, stanowią kraje, w których cykle szczepień przeciw krztuścowi nie były zakłócane (oczywiście do roku, w którym napisana była praca). Najlepszym przykładem były tu Węgry (pierwszy wykres na pierwszym wklejonym obrazku, obok – żeby obejrzeć wykresy w całej okazałości, należy na nie kliknąć), gdzie szczepienia nieprzerwanie prowadzono od 1955 roku, a zaszczepiono prawie wszystkich obywateli.

Innym krajem, może trochę zaskakująco, były Niemcy Wschodnie, gdzie – w odróżnieniu od byłych Niemiec Zachodnich – szczepienia były obowiązkowe. Dlatego też NRD odnotowywała niewielkie liczby zachorowań, za to RFN całkiem spore, dużo ponad stukrotnie wyższe, niż jej wschodni sąsiedzi. Sytuacja dobrze również wyglądała w Polsce, a także w USA – przynajmniej do momentu, kiedy pojawiły się ruchy antyszczepionkowe.

Drugą grupę, którą opisali autorzy omawianego artykułu, stanowią kraje, gdzie programy szczepień zakłócone zostały aktywnie przez ruchy protestujące przeciw stosowaniu pełnokomórkowej szczepionki przeciwkrztuścowej. Kraje te początkowo, po wprowadzeniu programów szczepień, notowały sukcesy w postaci zmniejszającej się liczby przypadków choroby. Liczba zaszczepionych obywateli osiągała około 80% w latach (około)siedemdziesiątych, a następujące obniżenie liczby przypadków otwierało furtkę ruchom antyszczepionkowym. Przykłady takich krajów znajdują się na obrazku drugim (patrz niżej), na którym dodatkowo, szarymi prostokątami, zaznaczono aktywność antyszczepionkowców.

Pierwszym przykładem jest Szwecja, gdzie szczepienia rozpoczęto w latach pięćdziesiątych, co obniżyło ładnie liczbę zachorowań. W 1967 roku pojawił się więc doktor Justus Ström, który twierdził, że krztusiec jest mało groźną chorobą w tak zdrowym i nowoczesnym społeczeństwie, jak społeczeństwo szwedzkie, i że w związku z tym szczepienia są zbędne. Niedługo potem szwedzcy pediatrzy przestali wierzyć, że szczepienia mają sens, w dodatku pojawiły się doniesienia o chorobie u zaszczepionych dzieci, a także o pewnych dysfunkcjach neurologicznych, za które winę zrzucono na szczepionkę, i proszę – liczba zaszczepionych spadła dramatycznie w 1979 roku (co się wtedy działo – patrz wykres pierwszy na obrazku drugim). Potem Szwedzi zdecydowali się czekać na lepszą, bezpieczniejszą szczepionkę przeciwkrztuścową, przez parę dobrych lat więc liczba zachorowań na krztusiec wyglądała u nich alarmująco.

Tu warto powtórzyć, że artykuł jest dość stary, autorzy więc odnoszą się z pewną nieufnością do szczepionki bezkomórkowej (acelularnej), która, jak wiemy obecnie, jest szczepionką dobrą, bezpieczną i stosowaną na całym świecie (zgodnie z tym, jak w danym kraju wygląda kalendarz szczepień bądź lista szczepień zalecanych).

Kolejnym krajem omawianym w drugiej grupie jest Japonia, gdzie szczepienia przeciw krztuścowi wprowadzono w 1947 roku. Do 1974 Japończycy notowali parę tylko przypadków choroby, i brak zgonów. W związku więc z zasadą, że najlepiej pomieszać w czymś, co działa, przeprowadzili narodową debatę na temat szczepień przeciw ospie prawdziwej. Przy okazji debaty zaczęto marudzić, że na co im szczepienie przeciw krztuścowi, skoro krztuśca nie ma w społeczeństwie. (Notabene, dokładnie ten sam śliczny argument pada obecnie w Polsce pod adresem innych szczepionek. Czytam czasem mamusiowe fora i widzę wyskakującą jak filip z konopi laskę, która radośnie stwierdza, że nie zaszczepi dziecka przeciw odrze, bo przecież odry ostatnio dookoła nie widać. Ciekawość dlaczego, ma się ochotę zapytać.) A wracając do Japonii – na skutek tych głosów, jak i tego, że zanotowano tam dwa zgony dzieci po użyciu DTP, zrezygnowano w ogóle ze szczepień przeciw krztuścowi. W związku z tym spadła im mocno liczba szczepionych (z 80% w 1974 do 10% w 1976), no i na skutek tego zafundowali sobie epidemię w 1979, z 13 000 chorych i 41 zgonami, a jakże. Podrapali się więc w głowę i wprowadzili szczepionkę bezkomórkową (1981), dzięki czemu liczba przypadków zmniejszyła się ładnie.

Podobnie historia wyglądała w Wielkiej Brytanii. Najpierw entuzjazm i spadek zachorowań po wprowadzeniu szczepień, potem raport na temat poszczepiennych przypadków powikłań neurologicznych (w 1974), potem doktor Gordon Stewart twierdzący, że szczepionka słabo działa, a jej działanie prozdrowotne nie przeważa działań niepożądanych, potem spadek zaufania do szczepień (choć nacisk na utrzymanie szczepień ze strony autorytetów był cały czas), następnie spadek liczby zaszczepionych, a w konsekwencji epidemia. Po czym narodowe pójście po rozum do głowy, co skutkuje zmniejszeniem liczby chorujących.

Kraje różne, ale historie przypominające siebie nawzajem. Autorzy publikacji opisują także sytuację w Federacji Rosyjskiej, oraz tam, gdzie rolę w przerwaniu programu szczepień odegrał raczej bierny opór (czyli na przykład opierano się na doniesieniach z innych państw). Tak było w Irlandii, we Włoszech (bardzo marnie to wyglądało), a także w Australii, z puszczającą się poręczy panią doktor Vierą Scheibner („szczepionki nie działają i obciążają układ immunologiczny”) oraz zafundowaną sobie przez Australijczyków sporą epidemią krztuśca w 1994 roku (obrazek trzeci).

W ostatniej części artykułu autorzy pokazali, że to faktycznie szczepienia mają znaczenie w zapobieganiu chorobie. W tym celu porównali sąsiadujące ze sobą kraje – stosunkowo podobne do siebie w ogóle, a różniące się podejściem do szczepionki przeciwkrztuścowej. Podkreślili wagę i znaczenie tego, ile dawek szczepionki stosuje się w programie szczepień oraz tego, jak duża jest liczba przyjmujących szczepienie (pouczające wykresy znajdują się obok).

Co jest zaletą tego artykułu? To, że pokazał dane z różnych krajów, z krajów o różnych doświadczeniach w wykrywaniu i zgłaszaniu występowania chorób zakaźnych, dane z różnych lat w dodatku, które silnie sugerują związek przyczynowo-skutkowy między ruchami antyszczepionkowymi, protestującymi przeciwko stosowaniu szczepionki przeciw krztuścowi, a epidemiami tej choroby.

Zaletą jest także to, że pokazał zależność między liczbą dawek szczepionki i liczbą zaszczepionych osób, a liczbą przypadków zachorowań.

Autorzy wskazali również na konsekwencje zaburzania czy zatrzymywania programów szczepień, konsekwencje, które aktywiści antyszczepionkowi zwykli pomijać. Zdaniem autorów, wraz ze wzrastającą liczbą dzieci pozbawianych szczepień, wzrastać może także liczba komplikacji po przebyciu krztuśca (zapaleń płuc czy encefalopatii).

Artykuł potwierdził też ważną prawidłowość, którą opisywano wcześniej. Otóż kiedy osiągnięte zostaje wysoki poziom zaszczepienia społeczeństwa, a także odporność grupowa (herd immunity – przy okazji, na stronę wiki warto zajrzeć, chociażby po to, żeby zauważyć, ile wynosi oraz od czego zależy herd immunity threshold, jest to bowiem kwestia bardzo często nierozumiana przez antyszczepionkowców), kiedy więc te progi zostaną osiągnięte, ludzie zaczynają obawiać się ryzyka związanego ze szczepionkami, natomiast przestają się obawiać samych chorób, zanikających wskutek immunizacji. To wszystko powoduje zaniedbywanie szczepień. W konsekwencji szczepi się coraz mniejsza część populacji, wbrew interesowi tej populacji, czyli wbrew tendencji do utrzymania dużej liczby odpornych osobników. Skutkiem tego jest tzw. tragedia wspólnego pastwiska (tragedy of the commons) – utrata zaufania do szczepień i ponowne pojawienie się choroby, która już była niemal nieobecna. Wina leży tu i po stronie owych szemranych autorytetów medycznych, które nawołują do zaprzestania szczepień (jak widać, wiele państw ma swojego Wakefielda czy Majewską), jak i po stronie prasy, która straszy, chętnie publikując nieprawdy i głupstwa opowiadane przez owe autorytety.

Warto podkreślić jednak, że autorzy publikacji w jednej kwestii przyznali rację ruchom antyszczepionkowym. Docenili bowiem to, że dzięki nawoływaniom antyszczepionkowców o bezpieczniejsze szczepionki, zauważono wartość bezkomórkowej szczepionki przeciwkrztuścowej. Ponadto mocniej zwrócono uwagę na systemy monitorowania efektów ubocznych szczepień, a także na prawo pacjentów do ewentualnych roszczeń w przypadkach niekorzystnych następstw szczepienia.

Literatura:

Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR, Phillips LM, Gangarosa RE, Miller E, & Chen RT (1998). Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. Lancet, 351 (9099), 356-61 PMID: 9652634