W ostatnią niedzielę, 18. listopada obchodziliśmy Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach. Dzień ważny, ale nie było o nim chyba zbyt głośno. Czy informacje podawane przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Program Ochrony Antybiotyków były zbyt oczywiste? Truizmy? Czy faktycznie każdy świetnie wie o tym, że:
Doskonale, jeśli tak jest. Jeśli coraz więcej osób zdaje sobie sprawę, że nie należy używać antybiotyku przy infekcji ewidentnie wirusowej, że antybiotyki trzeba stosować zgodnie z zaleceniem lekarza, dokładnie o podanych porach dnia, a samej kuracji nie wolno przerywać ot tak sobie, że rośnie liczba bakterii opornych na wiele antybiotyków, a skoro nowych leków na horyzoncie jakoś nie widać, warto przestrzegać wyżej wymienionych reguł – to znakomicie.
Pewnie jednak jest raczej tak, że są ludzie, dla których powyższe w istocie stanowi zbiór truizmów. Oraz są tacy, którzy – jeśli są lekarzami – przepisują antybiotyk na wszystko; a jeśli są pacjentami – biorą te antybiotyki niezgodnie z zaleceniami, o dowolnych porach, a kiedy tylko poczują się dobrze – antybiotyk idzie w odstawkę. W dodatku zostaje zostawiony na później, a nuż się przyda. Przy następnej okazji albo w ogóle komu innemu.
W dobie doktorów Gugla i Jutuba uprawianie samoleczenia jest proste. Ot, dostajemy bądź widzimy wynik naszego badania (antybiogram) przy okazji jakiegoś zakażenia. Widać na nim nazwę wyhodowanej w laboratorium bakterii oraz listę antybiotyków, z informacją, na które z nich ten właśnie drobnoustrój jest wrażliwy bądź oporny. Sprawdzamy te literki przy nazwie antybiotyku – S, jak sensitive, oznacza wrażliwy, a R, jak resistant, oporny, i już. Wiemy, jak się leczyć. Jak wrażliwy, to stosujemy antybiotyk, jak oporny, to oczywiście nie. Proste i logiczne, czyż nie?
Tak było w przypadku pewnego pacjenta. Z rany na głowie wyhodowano bakterię z rodzaju Enterococcus. Antybiogram pokazywał, że tenże enterokok wrażliwy jest na ampicylinę, a także na gentamycynę i streptomycynę. Dodatkowo laboratorium dodało do tego jakąś – zapewne relewantną, ale któż by na to zwracał uwagę – informację, że chodzi o wysokie stężenia wymienionych antybiotyków aminoglikozydowych (czyli gentamycyny i streptomycyny).
Lekarz nie miał wątpliwości – przepiszmy pacjentowi gentamycynę. Nie pacjent, lekarz. Który powinien był wiedzieć co nieco o enterokokach, o ich oporności na wiele antybiotyków, o szczepach HLAR i o tym, że zastosowanie w tym wypadku samej gentamycyny jest błędem w sztuce.
Enterokoki są niebezpiecznymi bakteriami. Stanowią naturalną florę jelit człowieka, ale są także coraz ważniejszym czynnikiem ciężkich zakażeń szpitalnych. Niewrażliwe na niesprzyjające czynniki środowiska, są także naturalnie, jako rodzaj, oporne na wiele antybiotyków, wśród nich na cefalosporyny, aztreonam, klindamycynę, makrolidy, ko-trimoksazol oraz niskie stężenia aminoglikozydów. Tych aminoglikozydów, które chciał stosować lekarz w opisywanym przypadku.
Naturalny mechanizm oporności na niskie stężenia aminoglikozydów występujący u enterokoków związany jest ze słabą przepuszczalnością bakteryjnych osłon komórkowych dla cząsteczek antybiotyku i uniemożliwia stosowanie tych leków w monoterapii.[1]
A więc terapia nie byłaby skuteczna w ogóle. Więcej sensu miałoby przepisanie ampicyliny, choć leczenie takie może tylko zahamować wzrost drobnoustrojów, ale nie zabić je; w dodatku oporność enterokoków na antybiotyki β-laktamowe (jak ampicylina) narasta. Co więc w takim wypadku powinien zrobić lekarz?
Ano zwrócić uwagę na ten dopisek na antybiogramie o wrażliwości wyhodowanego enterokoka na wysokie stężenie aminoglikozydów. Taki wynik oznacza, że należy zastosować terapię skojarzoną – aminoglikozyd z β-laktamem. Antybiotyki te w takiej skojarzonej terapii, w przeciwieństwie do monoterapii, działają synergistycznie i bakteriobójczo, i ogólnie rzecz biorąc leczenie takie zalecane jest rutynowo w przypadku ciężkich zakażeń enterokokowych.
Oczywiście tylko wówczas, kiedy nie mamy do czynienia ze szczepem HLAR. Gdyż enterokoki, oprócz swojej naturalnej oporności, lubią wykazywać również oporność nabytą na różne antybiotyki, co w sumie sprawia, że zakażenia powodowane przez te bakterie są bardzo trudne do leczenia, a i stoimy przed groźbą, że niebawem nie będziemy umieli sobie z nimi radzić.
Jednym z takich nabytych rodzajów oporności enterokoków jest tzw. HLAR, czyli wysoki poziom oporności na aminoglikozydy (high-level aminoglycoside resistance). Jeśli mamy do czynienia z takim szczepem, stosowanie terapii skojarzonej – aminoglikozyd z β-laktamem – jest niestety wykluczone. Nie występuje wówczas synergizm między aminoglikozydem i β-laktamem (żeby było jeszcze weselej, brak jest również synergistycznego działania aminoglikozydu z antybiotykiem glikopeptydowym), bakteriom leczenie nie szkodzi i trzeba szukać na nie innych sposobów.
Innymi słowy – bo ktoś mógłby zapytać, po co w ogóle robić enterokokowi test wrażliwości na aminoglikozydy, skoro i tak wiadomo, że jest on na te aminoglikozydy normalnie oporny – robi się to właśnie po to, aby stwierdzić, czy mamy do czynienia ze szczepami HLAR. Jeśli nie – stosujemy wyżej opisaną terapię skojarzoną. Jeśli tak – mamy problem i kombinujemy, co robić. Lekarz powinien odczytać antybiogram w ten właśnie sposób.
Zatem warto, owszem, żeby niektórymi informacjami o antybiotykach, o biologii drobnoustrojów, o ich naturalnych i nabytych mechanizmach oporności, o racjonalnej antybiotykoterapii, terapii empirycznej, i tak dalej, i tak dalej, zainteresowali się pacjenci, w swoim dobrze pojętym interesie. Wiedza ta jednak powinna obowiązywać zwłaszcza lekarzy. A wszyscy razem powinni ufać tylko mikrobiologom :P
1. http://www.korld.edu.pl/pdf/04-Rek2009-Enterokoki.pdf
2. Arias, C., Contreras, G., & Murray, B. (2010). Management of multidrug-resistant enterococcal infections Clinical Microbiology and Infection, 16 (6), 555-562 DOI: 10.1111/j.1469-0691.2010.03214.x
3. Oncu, S., Punar, M., & Eraksoy, H. (2004). Susceptibility Patterns of Enterococci Causing Infections The Tohoku Journal of Experimental Medicine, 202 (1), 23-29 DOI: 10.1620/tjem.202.23
SPOROTHRIX 