Miesiąc: Lipiec 2013

Wycofanie, panika i co dalej?

Główny Inspektorat Farmaceutyczny wycofał dwie serie szczepionek. Jedną serię szczepionki Euvax przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i jedną serię szczepionki Tripacel – przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi.
Niby nic nadzwyczajnego, zdarza się. Ale na skutek działań antyszczepionkowców (dalej czule nazywanych antywackami) wydaje się, że coś jakby walnęło w wentylator. Rodzice zaczęli spazmować, dziadkowie panikować, portale internetowe mirmiłować (fakt, jeden, zdaje się, wycofał się z tej histerii), a wszystko razem zaczęło przypominać jedną wielką jeremiadę pod zwykłym hasłem – świat się kończy, dzieci umierają, rząd nas truje, a szczepionki szkodzą.

Dwie rzeczy warto było zauważyć podczas tej historii. Jedna to całkowicie nieetyczne nakręcanie histerii przez naszych drogich antywacków. Żerowanie na ludzkim – rodzicielskim strachu o dzieci – robi się coraz bardziej obrzydliwe. Tym bardziej, im wyraźniej widać, że szczepienia są potrzebne, a ich brak grozi nam wszystkim. Jasne, że w tej sytuacji robi się co może, aby utrzymać zwolenników przy sobie, ale to co „się może” jest coraz bardziej niskie i brzydkie.

Drugą jednak sprawą jest – chyba – brak dostatecznego porozumienia między lekarzami czy też urzędnikami podejmującymi decyzje o wycofaniu, innymi słowy: między specjalistami, a niespecjalistami, czyli w tym wypadku rodzicami. Informacja linkowana powyżej mogła nie być wystarczająco zrozumiała, zrodziła więc zamieszanie i niepokój, co zostało wykorzystane przez antywacków oraz zawsze chętne onety.pl i gazety.pl, a to z kolei zasiało panikę wśród rodziców uprzednio zaszczepionych dzieci.

Zatem tym razem z mojej strony – jak najprościej.

Historia najprawdopodobniej wygląda tak: szczepionki przewożone są do miejsc, gdzie zostaną użyte, czyli na przykład do gabinetów lekarskich. Są one materiałem biologicznym, składają się z zabitych bakterii, jakichś białek i tym podobnych rzeczy, a wszystko to razem znajduje się w płynie, a płyn ten w ampułce czy w strzykawce. Skoro szczepionki są materiałem biologicznym, mogą ulec zepsuciu, szczególnie jeśli są nieprawidłowo przechowywane czy transportowane. Podobnie jak na przykład jedzenie, nie powinny znajdować się w zbyt wysokiej temperaturze i nie powinny leżeć na słońcu. Zasadniczo trzeba je trzymać w takiej temperaturze, jaka panuje w lodówce, nie przegrzewać i nie zamrażać. Ale i w lodówce taka szczepionka nie może być rzucona byle gdzie. Nie wolno kłaść jej blisko ścianek lodówki (może zamarznąć), ani też drzwiczek (może się przegrzać). Opakowanie powinno zostać nienaruszone. Nigdy nie należy stosować szczepionek po upływie ich terminu ważności. Transport szczepionek powinien spełniać zasady tzw. „zimnego łańcucha”, co oznacza, że powinny być cały czas w chłodzie.

W przeciwnym wypadku płyn znajdujący się w ampułce czy strzykawce może ulec zmianom. Nie pozostaje dłużej czystym i klarownym, a pojawiają się w nim jakieś gluty czy inne osady. To prawdopodobnie miało miejsce w opisywanej historii. Szczęśliwie jednak pielęgniarki były czujne – a raczej po prostu patrzyły na to, co robią – zauważyły więc zmianę wyglądu płynu, rzeczone szczepionki odłożyły na bok i nie zaszczepiły nimi nikogo. Inna rzecz, że jeśli w ampułce znajdowały się w istocie gluty czy osad, to i tak nikogo nie dałoby się taką szczepionką zaszczepić. Igła jest na ogół za cienka na coś takiego.

Okazało się zatem, że pewna partia – partia, czyli niektóre sztuki – wygląda nieprawidłowo („brak homogenności”), co zostało zgłoszone do Sanepidu. Kontrola więc szczepień zadziałała prawidłowo, szybko i skutecznie.

Gdyż albowiem taka sytuacja może się zdarzyć. Teoretycznie nie powinna, ale może: ani ludzie nie są doskonali i popełniają błędy, ani produkty biologiczne nie są niezniszczalne (jak wiemy, do niektórych z nich dodaje się konserwanty, takie jak tiomersal, nie do wszystkich jednak, no i czasem nawet konserwant może nie pomóc). Dlatego właśnie istnieją odpowiednie procedury opracowane na takie zdarzenia. Zasadą jest, że wszystko należy sprawdzić. Zapobiegawczo wycofać całą serię i zbadać ją. Poinformować lekarzy, pielęgniarki oraz rodziców.

Mamy tu więc różnicę (a może w niektórych wypadkach niechęć do zauważenia tej różnicy) między partią szczepionek, które były złej jakości, a serią, którą wycofano. Partią nie zaszczepiono nikogo, dzięki uważnej pracy pielęgniarek. Serię wycofano, ale to absolutnie nie znaczy, że cała była felerna. Nie znaczy też, że szczepionki w ogóle są do niczego. W takich wypadkach wycofuje się całość serii profilaktycznie, celem zbadania i zapewnienia najwyższej jakości stosowanych preparatów. Szczepionki, która należą do najlepiej przebadanych medykamentów, bada się, jak widać, na wszystkich etapach produkcji i wprowadzania do użycia.

Dodatkowo – komentarz Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – PZH w sprawie decyzji o wycofaniu dwu serii szczepionek.

Przy okazji tej całej sytuacji przeciwnicy szczepień ponownie wyciągnęli na wierzch te same co zawsze pytania i anegdoty, domagając się odpowiedzi, które padły już wielokrotnie. Pokrótce:

Dlaczego szczepimy noworodki przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby? Nie są na to za małe?
Nie, nie są. Mogą zakazić się od matki w czasie porodu. A samo zakażenie jest szczególnie groźne, kiedy przekształci się z postaci ostrej (czyli krótkotrwałej) w przewlekłą. Gdyż postać przewlekła doprowadzić może do marskości wątroby (wątrobie taka marskość bardzo szkodzi na funkcjonowanie), raka wątroby oraz zgonu. Szansa na rozwinięcie postaci przewlekłej wynosi 5% u dorosłego. Tymczasem u zakażonego noworodka wynosi nawet 90%. Jedna czwarta takich dzieci dożyje tylko gdzieś do czterdziestki, po czym umrze z powodu raka lub marskości. Łatwo mówić więc, że ryzyko nie jest zbyt duże. Dla noworodka jest bardzo duże, on nie ma tyle szczęścia co dorosły.

Więcej informacji o wirusowym zapaleniu wątroby typu B (oraz D, bo przed nim chroni ta sama szczepionka) jest tutaj.

Dlaczego akurat Euvax?
W Polsce zarejestrowanych jest dla dzieci kilka różnych preparatów, różnych firm. Jeśli w istocie jest tak, że Euvax ma gorszą jakość, należy to najpierw udowodnić, a nie tylko kłapać dziobem w internecie. Być może jednak plotki o jej jakoby niekorzystnym działaniu pochodzą z czasów, kiedy zawierała tiomersal, a ten zwykł budzić niechęć rodziców (dziękujemy antywackom). Warto wiedzieć, że w Polsce od 2011 roku Euvax nie zawiera tiomersalu, nie jest to także szczepionka najstarszej generacji. Ponadto dzieci szczepi się mniejszymi dawkami niż dorosłych.

Dlaczego system zgłaszania niepożądanych odczynów poszczepiennych nie działa?
Ależ działa. Przyznają to również antyszczepionkowcy. Z tym, że im chyba mało tych efektów i chcieliby więcej. O przepisach dotyczących zgłaszania NOPów można przeczytać tutaj, a o ich liczbie (oraz o bezpieczeństwie szczepionek) mówi ekspertka tutaj.

Dlaczego szczepimy przeciw krztuścowi (szczepionka jest nieskuteczna), tężcowi (przecież to nie jest choroba zakaźna) i błonicy (coś tam, coś tam)?
Odpowiedzi mamy tutaj (o krztuścu), tutaj (o błonicy) i tutaj (o tężcu). Dodam tylko trzy słowa o tym pierwszym. Krztusiec jest ciężką chorobą, bardzo niebezpieczną dla małych, jeszcze niezaszczepionych dzieci. Szczepimy się, aby je uchronić, aby utrzymać wokół nich pewnego rodzaju kokon bezpieczeństwa. Podobnie jak szczepimy się, tworząc tzw. odporność grupową, aby ochronić innych ludzi, którzy nie mogą zostać zaszczepieni, bo są na przykład ciężko chorzy. To prawda, że szczepionka przeciwkrztuścowa nie należy do tych najskuteczniejszych. Jest to zresztą związane z kwestią jej bezpieczeństwa. Kiedyś używano szczepionki zawierającej zabite bakterie krztuśca, całe komórki bakteryjne, a nie ich fragmenty. Szczepionka ta, ponieważ podobna do żywej bakterii, działała nieźle, ale miała i efekty uboczne. Dlatego zmieniono ją (oraz caly czas się wymienia) na taką bez całych komórek bakterii, a tylko z ich fragmentami. Tak właśnie sprawa ma się z Tripacelem, którego seria została wycofana. Szczepionka z fragmentami komórek jest bezpieczniejsza, ale niestety mniej skuteczna. Należy się jednak cieszyć, że w ogóle ją mamy. I stosować, nie zwracając uwagi na ruchy antyszczepionkowe, które także – tak, tak, to nie tylko wina szczepionki – wpływały na stan odporności społeczeństw oraz na liczbę zachorowań na krztusiec w różnych krajach.

Jak należy – i czy w ogóle – walczyć z ruchami antyszczepionkowymi? A może zostawić je w spokoju, aż same pójdą po rozum do głowy? Skoro jednak narażają wszystkich dookoła, to może nie jest to najlepsze rozwiązanie? Autorzy tej świeżutkiej pracy, do przeczytania której zachęcam, próbują coś doradzić.

ResearchBlogging.orgParę ważnych słów:
1. Ministerstwo Zdrowia – informacja dotycząca warunków przechowywania i transportu szczepionek.
2. Kristensen D, Chen D, & Cummings R (2011). Vaccine stabilization: research, commercialization, and potential impact. Vaccine, 29 (41), 7122-4 PMID: 21651941
3. National Center for Immunization and Respiratory Diseases (2011). General recommendations on immunization — recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports / Centers for Disease Control, 60 (2), 1-64 PMID: 21293327
4. Storage, distribution and disposal of vaccines: the green book, chapter 3.
5. May T, & Silverman RD (2003). ‚Clustering of exemptions’ as a collective action threat to herd immunity. Vaccine, 21 (11-12), 1048-51 PMID: 12559778
6. Poland GA, & Jacobson RM (2012). The clinician’s guide to the anti-vaccinationists’ galaxy. Human immunology, 73 (8), 859-66 PMID: 22504410
7. Shelby A, & Ernst K (2013). Story and science: How providers and parents can utilize storytelling to combat anti-vaccine misinformation. Human vaccines & immunotherapeutics, 9 (8) PMID: 23811786

Piłka, kiłka, mogiłka

Ludzie zwykli zapominać o kile. Wydaje się, że to stare dzieje, te powszechne zakażenia i zgony monarchów i innych sławnych postaci. Ponieważ kiłę da się leczyć i ponieważ pojawiły się takie zagrożenia przenoszone drogą płciową jak AIDS, przywykliśmy wierzyć, że kiła to nic strasznego i nie warto się nią przejmować. Tymczasem na świecie notuje się ponad 10 milionów przypadków choroby rocznie (szczególnie często występuje ona w krajach Południowej i Południowo-Wschodniej Azji czy Subsaharyjskiej Afryki). WHO walczy z kiłą wrodzoną, podając informacje o milionie zakażonych ciężarnych na całym świecie. CDC pisze o ponad 10 tysiącach chorych każdego roku w USA, a liczba ta rośnie od roku 2000, szczególnie wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami. Choroba wykrywana i zgłaszana (włączając w to kiłę wrodzoną) jest także w Polsce.

Kiła jest chorobą przewlekłą i rozwijającą się powoli. Przebieg zwykle dzieli się na 4 fazy: pierwszy okres kiły, drugi okres (kiła wtórna), okres kiły utajonej oraz okres kiły późnej, czyli narządowej. Choroba może być nabyta – do infekcji dochodzi drogą płciową (przez kontakt ze zmianami zakaźnymi) lub przez transfuzje krwi pobranej we wczesnej fazie zakażenia. Może być także wrodzona, wówczas do infekcji dochodzi w czasie ciąży (zakażenie płodu przez łożysko). Treponema pallidum (krętek blady) jest bakterią wrażliwą na czynniki środowiska, takie jak wysuszenie czy środki dezynfekcyjne, nie jest też w stanie przetrwać długo poza organizmem człowieka, stąd zakażenie przez przedmioty (np. deski sedesowe) jest mało prawdopodobne.

W literaturze naukowej wspomina się o ryzyku zakażenia kiłą podczas tatuowania. Infekcje te wynikały prawdopodobnie ze zwyczaju wielu osób zajmujących się tatuażem, które w trakcie zabiegu trzymały igły w ustach, aby wysysać z nich resztki farby bądź zwilżać je śliną przed użyciem. Jeśli osoby te miały kiłową zmianę pierwotną w jamie ustnej, to nic dziwnego, że obficie zakażały klientów.

Do czynników ryzyka należą: seks bez zabezpieczenia, wielu partnerów seksualnych, używanie dożylnych narkotyków. Zawodowo narażeni na zakażenie są też pracownicy służby zdrowia.

Kiła nabyta, okres pierwszy

Krętki bardzo szybko penetrują nienaruszone błony śluzowe i skórę z mikroskopijnymi zadrapaniami. W ciągu kilku godzin wnikają do naczyń krwionośnych i limfatycznych, którymi rozprzestrzeniają się po całym organizmie, powodując uogólnioną infekcję. Okres inkubacji, czyli czas od momentu zakażenia do pojawienia się objawów, wynosi zwykle 3 do 6 tygodni. A głównym objawem jest powstanie tzw. wrzodu twardego – niebolesnej zmiany pierwotnej w miejscu wniknięcia krętków (jak widać, nie tylko w okolicy genitalnej – Ryc. 2). Wrzód twardy składa się z komórek układu odpornościowego oraz zawiera ogromne ilości bakterii. Jest to bardzo zakaźne stadium kiły. Leczony czy nie, wrzód zanika po 3-12 tygodniach.

Ryc. 2. Pierwszy okres kiły (proszę klikać, jeśli kto pragnie szczegółów)

Ryc.2

Cały tekst (z jeszcze ładniejszymi obrazkami) na Homikach.