Miesiąc: Styczeń 2015

Fakty o szczepieniach

Zebrało się parę osób. Tak się przedstawiamy, choć tekst jest nadal modyfikowany, poprawiany i układany:

Jesteśmy nieformalną grupą. Są wśród nas nauczyciele, budowlańcy, naukowcy, informatycy, lekarze, kierowcy… 

Połączyła nas troska o zdrowie naszych dzieci, naszych siostrzeńców, bratanków, wnuków, kuzynów oraz ich kolegów. Troska podsycana przez napływające z zagranicy informacje o coraz częstszych i większych ogniskach chorób zakaźnych do niedawna uznawanych za praktycznie wyeliminowane z życia społeczeństw w rozwiniętych krajach.

Zatem na początek – tłumaczenie znakomitego komiksu. Warto zajrzeć!

Clipboard-1

 

Ooops, you did it again

Tytuł odnosi się oczywiście do przepięknego i wręcz książkowego (istnieje coś takiego?) oraz przysłowiowego (są takie przysłowia?) objawu prawdopośrodkizmu. Ze strony Wyborczej oczywiście, czyli możecie się w tym miejscu spodziewać tradycyjnie osobistej, nienawistnej i z klapkami na oczach notki krytykującej GW. Prawdopośrodkizm niczym koń – jaki jest, każdy widzi, ale pozwólcie, że wytłumaczę. Pochodzi od argumentum ad temperantiam, a oznacza zwyczajnie, że prawda leży pośrodku, przeciwne opinie te mają więc tę samą wagę, czyli w dyskusji rację ma ten, kto przedstawi kompromis między nimi.

Wyborcza (a w tym wypadku mowa a dziale naukowym) po raz kolejny znęca się nad tą nieszczęsną prawdą, co to leży pośrodku. Tym razem publikując – obok, tego samego dnia – fantastyczny, wnikliwy, rzetelny i bardzo interesujący artykuł Barta oraz wykwit jakiegoś odjeżdżającego peronu pani red. Kossobudzkiej. Bart występuje jako bloger (w pierwszej wersji w dodatku „zajmujący się medycyną alternatywną”, co ma pełne prawo nasuwać skojarzenia o gościu leczącym/doradzającym leczenie za pomocą wahadełek i homełka), mając za adwersarkę nagradzaną i cenioną popularyzatorkę nauki. Której tekst wygląda wprawdzie jak napisany na kolanie, szybko, między dobranocką a kolacją, ale co z tego. To i tak lepsze niż jakiś tam bloger. Ci, którzy Barta znają i kochają, oraz przy okazji wiedzą, że nieważne, kto pisze, byle pisał z sensem, wiedzą również, że jego artykuł zawiera ogromną dawkę wiedzy. Tymczasem ktoś, kto tego nie wie, myśli sobie tak: z jednej strony jakiś facet, bloger jakich tysiące, z drugiej znana dziennikarka popularyzująca wiedzę, laureatka konkursu „Sukces roku w ochronie zdrowia 2013 – liderzy medycyny” w kategorii „Media – dziennikarstwo informacyjne i edukacyjno-społeczne”. Komu wierzyć, komu ufać? Oczywista odpowiedź jest oczywista.

Jasne, że antywacki, w komentarzach zarzucający Bartowi bycie blogerem właśnie, pomijają wygodnie to, że sami głównie uciekają się do mętnych blogaskowych wpisów na mętnych blogaskach. Cóż z tego jednak, chcesz blogera uderzyć, kij się zawsze znajdzie.

A Wyborczej w to graj. Bo w końcu ważne, żeby i prowackom lampkę, i antywackom ogarek. A że troszkę narobi się wody z mózgu tym, co to ani pro-, ani anty-? Kto by się tam tym przejmował.

Moje osobiste lekkie wzburzenie wzbudził szczególnie nie ten fragment tekstu Kossobudzkiej, w którym pisze, że jest przeciwniczką obowiązkowych szczepień. Głupie to, bo głupie, ale jakby mało oryginalne. Znacznie gorszy jest imo ten fragment: Zwolennicy, rozpaczliwie dając im odpór, twierdzą, że szczepić trzeba, bo trzeba. A ci, którzy nie szczepią, to „ciemnogród”. I koniec.

Aha. Znaczy ten cały artykuł Barta, który, przypominam, ukazał się tego samego dnia, to tylko jedno zdanie? Że trzeba, bo trzeba, a jak nie, to jesteście oszołomy, i nic ponadto? I w ogóle wszystkie te notki na blogaskach Barta czy Migg, na blogach Modne BzduryBiokompost, Globalny śmietnik, Nic prostszego czy Miskidomleka, to tylko takie jedno zdanie? Bez żadnych argumentów, bez linków do rzetelnych prac naukowych, bez godzin spędzonych na szukaniu literatury i danych, bez dni spędzanych na dyskusjach, gdzie z anielską (czasem trochę mniejszą) cierpliwością autorki i autorzy tłumaczą, że trzeba, bo to, i to, i to, i to…?

Doprawdy dawno nie widziałam tak żałośnie nachalnego prawdopośrodkowego odwracania kota ogonem. Takiego bezwstydnego i lekceważącego zrównania wiedzy i oddania jednych, a niewiedzy i oszołomstwa innych.

Lecz żeby notka nie była li i jedynie wyrazem osobistego i z klapkami na oczach czepiania się GW, dodam odrobinę wiedzy. Na Nauka, głupcze bowiem komentarze pojawiły się na ogół, przynajmniej do tej pory, dorzeczne i sensowne, ale jeden zawierał fragment, który chcę podkreślić. Komentator napisał: Ja rozumiem, że istnieje coś takiego jak odporność zbiorowa, ale pojedyncze jednostki niezaszczepione nie mają na nią wpływu.

Odporność zbiorowa jest czymś mało zrozumiałym, intuicyjnie nieco bezsensownym, nic dziwnego zatem, że ludzie, jak widać powyżej, jej nie rozumieją. Spróbujmy zatem pochylić się z troską nad tą zbiorową odpornością i napiszmy na jej temat chociaż jedno zdanie. Na przykład takie: odporność zbiorowa to odporność zbiorowa (na ch.j drążyć), a ci, którzy nie szczepią, to ciemnogród, i koniec.

Otóż nie.

ResearchBlogging.org

Termin „odporność zbiorowa” (czy też grupowa, zbiorowiskowa, odporność stada – o herd immunity różnie mawiają) powstał niemal wiek temu. Ale dopiero w latach 70. XX w., przy okazji prowadzonych na szeroką skalę badań nad uodpornieniem społeczeństw, rolą szczepień i ich opłacalnością, zaczęto go tak naprawdę używać. Punktem zwrotnym było opracowanie modelu o progach odporności zbiorowej. Model ten pokazywał, że jeśli odporność (czyli np. w tym wypadku skuteczne szczepionki; zakładana skuteczność wynosiła 100%) została przekazana danej społeczności losowo, i jeśli osoby w tej społeczności także były zróżnicowane losowo – każdy losowy obywatel miał taki kontakt z innymi obywatelami R0, że mógł ich zarazić – liczba przypadków zakażeń spadnie, jeśli proporcja osób odpornych przekroczy (R0 – 1)/R0 (inaczej:  1 – 1/R0). Twierdzenie zobrazowane jest niżej:

Clipboard-1
Rycina (pochodząca z cytowanej publikacji) pokazuje jak wygląda szerzenie się zakażenia przy R0 równym 4 (basic reproduction number R0=4)

Jak widać, w części A mamy trzy generacje wrażliwej na zakażenie populacji, gdzie jedna osoba zakaża cztery inne, wrażliwe. W części B (R0 – 1)/R0 czyli 3/4 populacji jest odporne, co oznacza, że za każdym razem mamy jeden przypadek zakażenia. Oznacza to też, że przy obserwacji tejże populacji ten poziom przekazywania zakażenia będzie się utrzymywał. Spadek nastąpi natomiast, kiedy większy odsetek obywateli będzie odporny. Dlatego też  (R0 – 1)/R0 nazywa się progiem odporności zbiorowej (herd immunity threshold).

Powyższy model został przebadany i przeanalizowany bardzo dokładnie. Zastrzeżenia budziły jego pewne założenia (jak losowe zróżnicowanie populacji), wykazano jednak, że próg odporności zbiorowej może zostać uznany za cel, kiedy epidemiolodzy będą zastanawiać się, jak duży odsetek populacji powinien być zaszczepiony. Oraz, co może ważniejsze, osiągnięcie tegoż progu doprowadzi do eliminacji chorób. Dowiedziono tego w praktyce (no bo model to model) – obserwacje epidemii takich chorób jak odra, ospa wietrzna, świnka, różyczka, polio i krztusiec pokazały, że w istocie zaszczepienie takiej liczby osób w populacji, aby była wyższa niż próg, pozwala na uniknięcie epidemii. W takich wypadkach mamy zatem do czynienia ze zjawiskiem pośredniej ochrony członków społeczności, którzy zaszczepieni być nie mogli, ale uchronili się przed chorobą.

Co ważne, wykazano także, że odporność zbiorowa działa w sposób nie tylko chroniący ludzi przed zakażeniem, ale także przed zaraźliwością danego drobnoustroju i jego zdolnością wywoływania zakażeń w populacji. Tak dzieje się w przypadku szczepień z użyciem skoniugowanych szczepionek przeciw pneumokokom i Haemophilus influenzae. Szczepienia te, nie dotyczące ludzi starszych, znacząco zredukowały liczbę przypadków zakażeń w tejże grupie osób. Nie tylko dlatego, że chroniły szczepionych przed chorobą, ale także przed nosicielstwem bakterii, a co za tym idzie – zmniejszyły szerzenie się drobnoustrojów w populacji.

Ogromnie istotne jest tutaj, aby zdać sobie sprawę z połączenia bezpośredniego działania szczepień z działaniem pośrednim. Odporność zbiorowa pokazuje, że działanie bezpośrednie (zaszczepienie obywateli) chroni nie tylko przed chorobą, ale także obniża ryzyko rozprzestrzeniania patogenów na osoby, które, z braku szczepień, pozostają wrażliwe. Podkreślmy – to właśnie wpływ szczepionek na transmisję zakażenia odpowiada za ich pośredni efekt ochronny. Gdyby szczepionki chroniły tylko bezpośrednio, przed samą chorobą, ale nie zmniejszałyby ryzyka zakażenia czy przeniesienia choroby na kogoś innego, wówczas odporność zbiorowa nie istniałaby. (Takie plotki o niektórych szczepionkach pokazywały się czasami. Mawiano np. że szczepionka inaktywowana przeciw polio działa tylko bezpośrednio, ale już nie pośrednio. Obecnie wiemy, że nie jest to prawdą, a szczepienie szczepionką IPV ma również działanie pośrednie, ergo powoduje powstawanie odporności zbiorowej.)

Wielkość pośredniego efektu działania szczepień zależy oczywiście od wielu czynników: od sposobu przenoszenia się patogenu, od rodzaju odporności wzbudzanej przez daną szczepionkę, od sposobu kontaktowania się ludzi w populacji, wreszcie od  sposobu dystrybucji szczepień – i odporności – w populacjach. Wiedza o tym pozwoliła na opracowanie bardziej skomplikowanych modeli, biorących pod uwagę czynniki, które nie występowały w modelu podstawowym, jak niestuprocentowa skuteczność szczepionek, nielosowo zróżnicowana populacja, nielosowa dystrybucja szczepień, a także istnienie osób nieszczepiących się, korzystających świadomie ze szczepień współobywateli. Istnienie takich osób jest nieuniknione, skoro stosowanie szczepionek niesie ze sobą różnorakie koszta osobiste, od potencjalnych efektów ubocznych, przez cenę, aż do czasu spędzanego na wizycie w przychodni. Ludzie więc chcą podejmować indywidualne decyzje, samodzielnie rozważając ryzyko i choroby, i szczepienia. (No i naturalnie należy tu na sprawę popatrzeć także z innej strony: w kwestię odporności zbiorowej wpisany jest problem obciążania jakimś obowiązkiem pewnej grupy ludzi na rzecz innej grupy. Ci, którzy nie mogą się zaszczepić, nie mogą więc nabyć odporności bezpośrednio, liczą na to, że inni się zaszczepią, zapewniając im ochronę pośrednią. Czy to jest etyczne? Z punktu widzenia państwa? Z punktu widzenia konkretnego obywatela?)

Kiedy poziom wyszczepienia w populacji jest wysoki, ryzyko zakażenia spada. Spada wówczas chęć zaszczepienia się. Podobnie jak wówczas, gdy dany obywatel uważa, że ryzyko związane ze szczepieniem przewyższa ryzyko związane z zachorowaniem. Stąd ogromna rola mediów (przy współpracy ze ściśle minitorującymi odporność zbiorową służbami zdrowia) w propagowaniu szczepień i rzetelnym informowaniu o ryzyku chorób zakaźnych. Z chwilą, gdy mass-media szerzą panikę („obowiązkowe szczepienia to niewola i PRL!”), niechęć do szczepień („nie wszystkie dzieci można szczepić” – na marginesie, to wyjątkowo wstrętny zarzut p. Kossobudzkiej, bo zwolennicy szczepień mówią zawsze o szczepieniach tam, gdzie nie ma przeciwwskazań) oraz bagatelizują choroby i potrzebę profilaktyki („jestem przeciwniczką obowiązkowych szczepień”), liczba nieszczepiących się będzie rosnąć, a poziom wyszczepienia populacji spadać. Aż do momentu, kiedy spadnie poniżej progu i zabawa zacznie się od nowa (zresztą tu i ówdzie już trwa w najlepsze, patrz – krztusiec czy odra w niektórych regionach świata).

O odporności zbiorowej można jeszcze długo i namiętnie. Zachęcam do poczytania, a także do oglądania:

1. Fine, P., Eames, K., & Heymann, D. (2011). „Herd Immunity”: A Rough Guide Clinical Infectious Diseases, 52 (7), 911-916 DOI: 10.1093/cid/cir007
2. http://www.vaccines.gov/basics/protection/
3. http://www.historyofvaccines.org/content/herd-immunity-0
4. https://www.youtube.com/watch?v=f-cKzzPkz2o
5. https://www.youtube.com/watch?v=CPcC4oGB_o8