W ostatnią niedzielę, 18. listopada obchodziliśmy Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach. Dzień ważny, ale nie było o nim chyba zbyt głośno. Czy informacje podawane przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Program Ochrony Antybiotyków były zbyt oczywiste? Truizmy? Czy faktycznie każdy świetnie wie o tym, że:
Doskonale, jeśli tak jest. Jeśli coraz więcej osób zdaje sobie sprawę, że nie należy używać antybiotyku przy infekcji ewidentnie wirusowej, że antybiotyki trzeba stosować zgodnie z zaleceniem lekarza, dokładnie o podanych porach dnia, a samej kuracji nie wolno przerywać ot tak sobie, że rośnie liczba bakterii opornych na wiele antybiotyków, a skoro nowych leków na horyzoncie jakoś nie widać, warto przestrzegać wyżej wymienionych reguł – to znakomicie.
Pewnie jednak jest raczej tak, że są ludzie, dla których powyższe w istocie stanowi zbiór truizmów. Oraz są tacy, którzy – jeśli są lekarzami – przepisują antybiotyk na wszystko; a jeśli są pacjentami – biorą te antybiotyki niezgodnie z zaleceniami, o dowolnych porach, a kiedy tylko poczują się dobrze – antybiotyk idzie w odstawkę. W dodatku zostaje zostawiony na później, a nuż się przyda. Przy następnej okazji albo w ogóle komu innemu.
W dobie doktorów Gugla i Jutuba uprawianie samoleczenia jest proste. Ot, dostajemy bądź widzimy wynik naszego badania (antybiogram) przy okazji jakiegoś zakażenia. Widać na nim nazwę wyhodowanej w laboratorium bakterii oraz listę antybiotyków, z informacją, na które z nich ten właśnie drobnoustrój jest wrażliwy bądź oporny. Sprawdzamy te literki przy nazwie antybiotyku – S, jak sensitive, oznacza wrażliwy, a R, jak resistant, oporny, i już. Wiemy, jak się leczyć. Jak wrażliwy, to stosujemy antybiotyk, jak oporny, to oczywiście nie. Proste i logiczne, czyż nie?
Tak było w przypadku pewnego pacjenta. Z rany na głowie wyhodowano bakterię z rodzaju Enterococcus. Antybiogram pokazywał, że tenże enterokok wrażliwy jest na ampicylinę, a także na gentamycynę i streptomycynę. Dodatkowo laboratorium dodało do tego jakąś – zapewne relewantną, ale któż by na to zwracał uwagę – informację, że chodzi o wysokie stężenia wymienionych antybiotyków aminoglikozydowych (czyli gentamycyny i streptomycyny).
Lekarz nie miał wątpliwości – przepiszmy pacjentowi gentamycynę. Nie pacjent, lekarz. Który powinien był wiedzieć co nieco o enterokokach, o ich oporności na wiele antybiotyków, o szczepach HLAR i o tym, że zastosowanie w tym wypadku samej gentamycyny jest błędem w sztuce.
Enterokoki są niebezpiecznymi bakteriami. Stanowią naturalną florę jelit człowieka, ale są także coraz ważniejszym czynnikiem ciężkich zakażeń szpitalnych. Niewrażliwe na niesprzyjające czynniki środowiska, są także naturalnie, jako rodzaj, oporne na wiele antybiotyków, wśród nich na cefalosporyny, aztreonam, klindamycynę, makrolidy, ko-trimoksazol oraz niskie stężenia aminoglikozydów. Tych aminoglikozydów, które chciał stosować lekarz w opisywanym przypadku.
Naturalny mechanizm oporności na niskie stężenia aminoglikozydów występujący u enterokoków związany jest ze słabą przepuszczalnością bakteryjnych osłon komórkowych dla cząsteczek antybiotyku i uniemożliwia stosowanie tych leków w monoterapii.[1]
A więc terapia nie byłaby skuteczna w ogóle. Więcej sensu miałoby przepisanie ampicyliny, choć leczenie takie może tylko zahamować wzrost drobnoustrojów, ale nie zabić je; w dodatku oporność enterokoków na antybiotyki β-laktamowe (jak ampicylina) narasta. Co więc w takim wypadku powinien zrobić lekarz?
Ano zwrócić uwagę na ten dopisek na antybiogramie o wrażliwości wyhodowanego enterokoka na wysokie stężenie aminoglikozydów. Taki wynik oznacza, że należy zastosować terapię skojarzoną – aminoglikozyd z β-laktamem. Antybiotyki te w takiej skojarzonej terapii, w przeciwieństwie do monoterapii, działają synergistycznie i bakteriobójczo, i ogólnie rzecz biorąc leczenie takie zalecane jest rutynowo w przypadku ciężkich zakażeń enterokokowych.
Oczywiście tylko wówczas, kiedy nie mamy do czynienia ze szczepem HLAR. Gdyż enterokoki, oprócz swojej naturalnej oporności, lubią wykazywać również oporność nabytą na różne antybiotyki, co w sumie sprawia, że zakażenia powodowane przez te bakterie są bardzo trudne do leczenia, a i stoimy przed groźbą, że niebawem nie będziemy umieli sobie z nimi radzić.
Jednym z takich nabytych rodzajów oporności enterokoków jest tzw. HLAR, czyli wysoki poziom oporności na aminoglikozydy (high-level aminoglycoside resistance). Jeśli mamy do czynienia z takim szczepem, stosowanie terapii skojarzonej – aminoglikozyd z β-laktamem – jest niestety wykluczone. Nie występuje wówczas synergizm między aminoglikozydem i β-laktamem (żeby było jeszcze weselej, brak jest również synergistycznego działania aminoglikozydu z antybiotykiem glikopeptydowym), bakteriom leczenie nie szkodzi i trzeba szukać na nie innych sposobów.
Innymi słowy – bo ktoś mógłby zapytać, po co w ogóle robić enterokokowi test wrażliwości na aminoglikozydy, skoro i tak wiadomo, że jest on na te aminoglikozydy normalnie oporny – robi się to właśnie po to, aby stwierdzić, czy mamy do czynienia ze szczepami HLAR. Jeśli nie – stosujemy wyżej opisaną terapię skojarzoną. Jeśli tak – mamy problem i kombinujemy, co robić. Lekarz powinien odczytać antybiogram w ten właśnie sposób.
Zatem warto, owszem, żeby niektórymi informacjami o antybiotykach, o biologii drobnoustrojów, o ich naturalnych i nabytych mechanizmach oporności, o racjonalnej antybiotykoterapii, terapii empirycznej, i tak dalej, i tak dalej, zainteresowali się pacjenci, w swoim dobrze pojętym interesie. Wiedza ta jednak powinna obowiązywać zwłaszcza lekarzy. A wszyscy razem powinni ufać tylko mikrobiologom :P
1. http://www.korld.edu.pl/pdf/04-Rek2009-Enterokoki.pdf
2. Arias, C., Contreras, G., & Murray, B. (2010). Management of multidrug-resistant enterococcal infections Clinical Microbiology and Infection, 16 (6), 555-562 DOI: 10.1111/j.1469-0691.2010.03214.x
3. Oncu, S., Punar, M., & Eraksoy, H. (2004). Susceptibility Patterns of Enterococci Causing Infections The Tohoku Journal of Experimental Medicine, 202 (1), 23-29 DOI: 10.1620/tjem.202.23
SPOROTHRIX 
Jaki słodki jeżyk!
Ale ad rem – czy jako pacjentka naprawdę powinnam domagać się antybiogramu przed każdym antybiotykiem? Czyli, że sytuacja, kiedy kaszlę, mam gorączkę, a lekarz zagląda mi w gardło i daje antybiotyk nie jest prawidłowa?
W zasadzie to powinnaś mieć pobrany materiał do badania przed włączeniem leczenia. Nie gotowy antybiogram. Antybiogram zajmuje trochę czasu, trzeba wyhodować bakterie, zrobić testy – w skrajnych przypadkach pacjent mógłby nie doczekać tego wyniku. W związku z tym stosuje się zasadę terapii empirycznej (wspomniana jest na plakacie). Tzn. daje się antybiotyk zgodnie z wiedzą na temat epidemiologii zakażeń na danym terenie (jakie bakterie powodują najczęściej dane zakażenie, na co na ogół są wrażliwe, itd.). A potem, kiedy jest antybiogram, można to leczenie ewentualnie zmienić, jeśli jest potrzeba (też to info jest na plakacie).
Naturalnie, to jest zasada ogólna i idealna, w obrębie tzw. racjonalnej antybiotykoterapii.
Np. w „Twoim” przypadku, zapalenia gardła, najprawdopodobniej i najczęściej jest to wirus, wtedy oczywiście nie stosujemy antybiotyku, albo jest to paciorkowiec, wówczas stosuje się penicylinę, bo na ten antybiotyk S. pyogenes jest na ogół wrażliwy. Ponadto w wypadku podejrzenia anginy paciorkowcowej można zastosować szybki test wykrywający te bakterie, który da wynik znacznie prędzej, niż pełne badanie.
Ale materiał powinien zostać pobrany i zbadany, bo może się okazać, że jest to, owszem, bakteria, ale jakaś inna i na tę penicylinę niekoniecznie wrażliwa.
Oraz może być i tak, że hodujemy paciorkowca, wrażliwego na penicylinę, a ten antybiotyk jakoś nie działa. Lekarz powinien zdawać sobie sprawę z tego, że test in vitro nie zawsze daje pełny obraz rzeczywistości. W tym wypadku może być tak, że antybiotyk, zanim dotrze do paciora, jest rozkładany przez inne bakterie, siedzące w gardle. Wówczas znowu trzeba kombinować.
„W związku z tym stosuje się zasadę terapii empirycznej (wspomniana jest na plakacie).”
Teraz to widzę, a praktyka wydaje mi się logiczna, ale określenie „terapia empiryczna” nie było mi wcześniej znane i dlatego przegapiłam tę informację. W dodatku założyłam, że plakat z jeżykiem jest dla pacjenta a nie dla lekarza ;-)
Dzięki za odpowiedź.
Bardzo proszę. Tak, ten drugi plakat skierowany jest do lekarzy.
Jako ciekawostkę dodam, że np. leczenie zakażeń stomatologicznych opiera się głównie i podstawowo na terapii empirycznej właśnie.
Nigdy w życiu nie miałam pobranego materiału na badania. Antybiotyk był zazwyczaj wypisywany wg „wiedzy empirycznej”, tyle, że albo zadziałał, albo nie, lekarza już nie bardzo to obchodziło. A raz mi się zdarzyło, że na paskudne przeziębienie dostałam antybiotyk, który mnie zmaltretował bardziej, niż choroba. Tyle, że po zakończeniu terapii choróbsko zostało. Lekarz to podsumował „aaa, to pewnie to wirus jest, samo przejdzie”. Ano przeszło, po kolejnych kilku tygodniach. I mam wrażenie, że to jest dużo częstsza praktyka niż jakieś tam antybiogram y.
No a moje dziecko dostało antybiotyk na „oskrzelowy kasze”. Dotarłysmy do końca kuracji, i kaszel jak był, tak jest. Pogubionam :( Co Ty myślisz o tym, Sporothrix Miła?
@synafia, „it’s complicated”, tzn. strasznie dużo pytań. Np. czy kaszel jest suchy, czy mokry i czy jest taki sam jak na początku kuracji, czy była gorączka, czy kaszel jest napadowy, tzn. typu zaczyna i nie może przestać?
Disclaimer: jestem wnuczkiem lekarzy, a nie lekarzem ;) ale trochę z dzieckiem się przeżyło.
…nie wspominając o takim drobiazgu, jak wyniki osłuchu, który w sumie i matka dziecku zrobić może, jak ktoś jej pokaże jak i jeśli ma stetoskop (albo bardzo dobre ucho).
Mozna by dodac jeszcze ze nie samym antybiogramem lekarz diagnozuje, ale i poziomem przeciwcial – nie wiem na ile to prawda, ale ponoc takiej Bordetella Pertussis nie da sie latwo wyhodowac z rozmazu, ale u mnie przeslicznie wyszla wlasnie na przeciwcialach.
@Synafia jesli mlodziez kaszle owca i nie ma temperatury, to moze sprobowac potestowac hipoteze z uczuleniem / krztuscem?
@ Ister
Niestety. Dlatego takie dni są ważne i powinny trwać cały rok, a nie tylko jeden dzień w roku. No i zdecydowanie to lekarze powinni się doedukować.
@ Synafia Moja Najukochańsza
Ja nie lekarz, jak wiesz, ale wygląda to tak: lekarz popełnił błąd. Większość (nawet 90%) przypadków ostrego zapalenia oskrzeli powodują wirusy. Antybiotyku nie powinno być w ogóle. Antybiotyk można podać wówczas, kiedy mamy do czynienia z pacjentem o szczególnym ryzyku powikłań (pacjenci z astmą, immunosupresją, palacze, itd.). W przypadku osób ogólnie zdrowych antybiotyki nie są potrzebne.
Oczywiście, jeśli sytuacja się pogarsza, odkrztuszany śluz zmienia kolor, gorączka rośnie, itd., to może to oznaczać zapalenie płuc i wtedy trzeba podjąć radykalną akcję.
Ostre zapalenie oskrzeli powinno minąć po 2-3 tygodniach. Można wspomagać się, w zależności od rodzaju kaszlu, lekami bez recepty albo na złagodzenie kaszlu albo na odkrztuszenie (jeśli są odpowiednie dla dzieci). Ważne jest bardzo unikanie czynników, które podrażniają (ha, tylko jak to zrobić w mieście?), jak dym papierosowy na przykład. Można też kupić nawilżacz powietrza (mieszkania zimą są suche, a to nie działa dobrze na nabłonek dróg oddechowych), ewentualnie oddychać wilgotnym powietrzem pod prysznicem. I pić dużo, ale raczej nie herbaty.
Naturalnie, możliwe jest też, że to były bakterie (ale jakie?) i antybiotyk jest z sensem, tylko ten akurat był źle dobrany.
@ Shigella
No właśnie, są takie szybkie testy i też lekarze powinni z nich korzystać. Ten szybki na paciorkowce wykrywa specyficzne antygeny i jest gotowy po kilkunastu minutach.
A propos Bordetella pertussis – problemem jest pobranie wymazu. Prawdopodobnie lekarz nie wie, że nie wolno w tej sytuacji pobierać zwykłą wymazówką, bo bawełna nie działa najlepiej na te bakterie i wynik na ogół jest potem fałszywie ujemny. Należy stosować specjalne wymazówki (z dakronu).
Jednak takie testy generują koszta a wszyscy wiemy jaki jest budżet :)
Ja osobiście unikam antybiotyków jak ognia. Zresztą odpukać nie byłem chory już od dobrych 6-7 lat. Nawet gdybym był to na antybiotyk zdecydował bym się tylko w ostateczności.
Po przeczytaniu tego posta niestety bardzo się zmartwiłam. Nie jestem ani lekarzem, ani mikrobiologiem, ale próbuję się jakoś ratować. Od 7 lat leczę się na nawracające zapalenie pęcherza spowodowane właśnie szczepem enterococcus faecalis HLAR :(. W antybiogramie mam wrażliwość na nitrofurantoinę, ampicylilnę, wankomycynę i teikoplaninę, oporność natomiast na gentamycynę. Pozostałych antybiotyków jak np. chinolony, laboratoria nie wiem dlaczego, ale nie uwzględniają. Leczona byłam już i zgodnie z antybiogramem i nie – furaginą, cyprofloksacyną, monuralem, nolicinem i augumentinem. Niektóre z tych antybiotyków stosowałam przez dwa tygodnie, a potem np. przedłużoną kurację furaginą i nic. W ostatni weekend wylądowałam znowu na SORze z tego samego powodu – przewlekłe zapalenie po ostatnim „niedoleczonym” czerwcowym. Dostawałam wtedy przez 10 dni augumentin, oczywiście dostałam grzybicy pochwy, wyleczyłam grzybicę flukonazolem, zrobiłam posiew kontrolny (10^2 – jałowy) i wszystko było cacy. A teraz znowu to samo…
Już tracę nadzieję na wyleczenie kiedykolwiek tego dziadostwa. Teraz próbuję kuracji Levoxem, który przepisano mi w szpitalu urologicznym na izbie przyjść). Tylko, że lewofloksacyna jest u mnie nie ujęta w antybiogramach. Czy istnieją może jakieś inne sposoby na walkę ze szczepem HLAR? Może coś poza monoterapią, skojarzenie jakiś antybiotyków? Lekarze u mnie zaczynają rozkładać ręce… a na leczenie wankomycyną raczej nie mam co liczyć :(
Zastanawiam się też, czy choroba autoimmunologiczna (Hashimoto) może mieć na to wpływ bo lekarze nie za bardzo chcą to komentować.
@Magda
Bardzo mi przykro. Na moje oko to chyba stosowany jest w twoim przypadku niewłaściwy antybiogram (te podstawowe są trochę inne dla bakterii izolowanych a nieizolowanych z moczu). Może gdyby zastosowano te właściwy, coś by się udało dobrać?
Obawiam się, że nie umiem ci pomóc. Może tylko zachęcałabym do skorzystania z pomocy dobrego lekarza specjalizującego się w tego typu przypadkach i korzystającego z dobrego laboratorium. Nie wiem wprawdzie, skąd jesteś, ale może warto spróbować w Warszawie, przy Banacha?