Miesiąc: Październik 2013

Wściekłe męczarnie

— Pani mąż — wyjaśniła Łucja — ma szczepionkę przeciw wściekliźnie. Profesor został pokąsany przez wściekłego psa. […]

Znikła za drzwiami. Każda minuta oczekiwania zdawała się Łucji godziną. Wyobraźnia podsuwała najstraszniejsze obrazy. Oto szczepienie będzie spóźnione, oto profesor będzie umierał w najstraszliwszych, w najdzikszych męczarniach. W męczarniach, które zamieniają człowieka w dzikie zwierzę. W męczarniach, w których niepodobna przynieść żadnej ulgi. *

ResearchBlogging.org

Kilka tygodni temu świat naukowy obchodził Światowy Dzień Wścieklizny, celem którego było zwrócenie uwagi na występowanie tej choroby oraz publikowanie informacji, jak można jej zapobiegać oraz co można zrobić, aby wyeliminować  ją całkowicie. Nie jest to bowiem choroba, która była dawno temu i nieprawda (choć że dawno, to owszem – wzmianki o niej pojawiały się już grubo przed naszą erą), nie występuje li i jedynie w czytadłach, takich, jak zacytowane na początku, ale wciąż stanowi realne zagrożenie dla ludzi i zwierząt. Mimo zresztą faktu, że szczepionka przeciw wściekliźnie istnieje już od ponad stu lat – choć szczepionka pasteurowska w dużym stopniu wyszła z użycia.

Wścieklizna obecna jest na niemal całym świecie. Dotyczy głównie i przede wszystkim zwierząt, a infekcje u ludzi to w zasadzie przypadki. Mimo tego co roku umiera na nią przynajmniej 55 tysięcy osób, i liczba ta jest prawdopodobnie znacznie zaniżona, że względu na występujące niejednokrotnie trudności w diagnostyce. Połowę z tych osób stanowią dzieci, a zachorowania mają miejsce głównie w Azji i Afryce, czyli tam, gdzie brak dostatecznej profilaktyki stosowanej u ludzi i zwierząt domowych, zwłaszcza psów. Nie znaczy to jednak, że w np. Europie czy USA wściekliznę można lekceważyć. Przypadki jej zdarzają się także i w bogatszych krajach, mogą również – i są – zawleczone tam przez turystów (w tej grupie wśród chorych na wściekliznę przeważają dorośli).

Clipboard-2

Wścieklizna należy do zoonoz, jej rezerwuarem na świecie w ogóle (a w Azji w szczególe) są przede wszystkim niezaszczepione psy, a także lisy i nietoperze (w Europie), antylopy i mangustowate (w Afryce), lisy, szopy pracze, skunksy i owadożerne nietoperze (w Ameryce Północnej) oraz nietoperze-wampiry (w Ameryce Południowej). Jest to choroba w 100% śmiertelna (opisano tylko ekstremalnie nieliczne przypadki przeżycia pacjenta po wystąpieniu objawów), na szczęście profilaktyka istnieje i jest skuteczna.

Odpowiedzialnym za wściekliznę jest wirus wścieklizny, całkiem niebrzydki patogen, posiadający genom w postaci RNA oraz osłonkę lipidową.

Panorama1

Wirus należy do rodzaju Lyssavirus (rodzina Rhaboviridae), wścieklizny nie powodują jednak wszystkie lyssawirusy (jest ich 80), a kilka z nich, należące do grupy wirusa wścieklizny (są to, poza głównym bohaterem, wirusy: Mokola, Duvenhage, Obodhiang, Kotonkan, Rochambeau oraz kilka wirusów nietoperzy). Gryzonie czy zajęczaki także mogą chorować, ale zwykle nie stanowią zagrożenia dla ludzi (chociaż, jak mówią doniesienia z sąsiedztwa, groźny bywa na przykład bóbr).

Wirusem wścieklizny zakazić można się tylko przez kontakt z zakażoną śliną oraz tkanką nerwową; inne wydzieliny, typu krew czy kał, są bezpieczne. Najczęściej do infekcji dochodzi przy ugryzieniu przez chore zwierzę, znacznie rzadziej przez kontakt błon śluzowych ze śliną czy wdychanie aerozolu zawierającego wirusy. Chory człowiek nie jest niebezpieczny, aczkolwiek zanotowano pojedyncze przypadki zakażenia biorców przeszczepów (narządowych oraz rogówki).

Po dostaniu się do organizmu człowieka wirusy mnożą się w okolicy miejsca wniknięcia oraz próbują dotrzeć do celu, jakim jest układ nerwowy (wirus wścieklizny jest silnie neurotropowy). Mamy wówczas do czynienia z okresem inkubacji, który trwać może nawet lata (średnio jest to 1-3 miesiące), a długość jego zależy przede wszystkim od odległości miejsca wniknięcia do ośrodkowego układu nerwowego. Wirus bowiem musi mieć czas na dostanie się do OUN, im dalej więc od głowy, tym lepiej dla pacjenta. Obfitsze namnażanie wirusów następuje, kiedy dotrą one do połączeń nerwowo-mięśniowych. Od tego momentu zastosowanie profilaktyki nie ma sensu, pacjent na pewno umrze, a medycyna może jedynie ulżyć nieco w trakcie tegoż umierania.

Następnie drogą nerwów obwodowych wirusy wędrują do ośrodkowego układu nerwowego, człapiąc w tempie 12-24 mm dziennie, a okres ten – okres prodromalny – trwa zwykle 2-10 dni. Kiedy dotrą do zwojów, u pacjenta pojawiają się objawy bólowe i parestezje w miejscu wniknięcia, występują też bóle głowy, bóle mięśni, gorączka, złe samopoczucie, odczuwanie lęku, depresja. Wirusy nabierają tempa, przemieszczają się do mózgu z szybkością 200-400 mm na dzień, a skutkiem ich dotarcia jest gwałtownie postępujące zapalenie mózgu. A potem wędrują nerwami do ślinianek i innych narządów. Kiedy wirus atakuje mózg mamy do czynienia z ostrym okresem choroby neurologicznej, trwającym 2-7 dni. Należy tu zauważyć, że wirus wścieklizny nie niszczy układu nerwowego bezpośrednio – wygląd neuronów jest niemal bez zmian w czasie zakażenia. Śmierć następuje na skutek nieprawidłowego funkcjonowania mózgu i niewydolności wielonarządowej.

route

U większości pacjentów występuje tzw. wścieklizna pobudzeniowa, charakteryzująca się podnieceniem, drażliwością, zwiększonym pragnieniem, priapizmem, poceniem, wydzielaniem śliny, pojawiają się niekontrolowane skurcze mięśni, arytmia, hiperwentylacja. Obserwuje się wodowstręt (hydrofobię), czyli bolesny skurcz mięśni gardła przy próbie połknięcia płynu, na sam jego widok czy wręcz po propozycji napicia się czegoś; oraz aerofobię (skurcz mięśni gardła i mięśni oddechowych pod wpływem chłodnego powietrza), a także zaburzenia świadomości, halucynacje, omamy. Okresy wzmożonej pobudliwości przeplatają się z okresami normalnego zachowania.

rabies-2

U 20-30% pacjentów występuje porażenna postać wścieklizny. Jej cechą charakterystyczną są niedowłady i paraliż mięśni. Ta postać, jako niezbyt charakterystyczna, jest często niepoprawnie diagnozowana.

W obu postaciach, po 10 dniach choroby następuje śpiączka, a potem śmierć.

Do dzisiaj tylko w kilku przypadkach udało się uratować pacjentów po wystąpieniu u nich objawów wścieklizny (przy czym u większości z tej kilkuosobowej grupki zastosowano profilaktykę przed wystąpieniem objawów). Do wyjątków należała piętnastoletnia Jeanna Giese, którą uratowano dzięki zastosowaniu protokołu z Milwaukee – wprowadzeniu dziewczynki w śpiączkę i podawaniu koktajlu leków. Potem udało się z sukcesem zastosować tego typu leczenie u innych pacjentów.

Są to jednak wyjątki. Znacznie skuteczniejszym oraz nieobarczonym efektami ubocznymi postępowaniem jest profilaktyka czynna poekspozycyjna, czyli szczepienie po narażeniu na zakażenie. Szczepionka, podana we właściwym momencie, czyli w trakcie okresu inkubacji, hamuje wirusy i nie pozwala rozwinąć się wściekliźnie. Stosowana obecnie szczepionka jest przygotowywana na liniach komórkowych, jest więc bezpieczniejsza, niż starsza pasteurowska, pochodząca z tkanki nerwowej zakażonych królików. Nie mówiąc o tym, że po narażeniu na zakażenie nie istnieją żadne przeciwwskazania do podania szczepionki (nie sądzę zresztą, że nawet najbardziej zakamieniały antywacek protestowałby przeciwko jej zastosowaniu).

Według polskiego schematu, pacjentowi podaje się pięć dawek, w 0, 3, 7, 14 i 30 dobie po ekspozycji na wirusy. W określonych przypadkach podaje się także immunoglobulinę ludzką, czyli stosuje profilaktykę czynno-bierną. Niekiedy wskazane jest odczekanie z profilaktyką, jeśli możliwa jest obserwacja podejrzanego zwierzęcia (dotyczy to psów i kotów). W zależności od tego, gdzie jest rana, jak jest duża oraz jak wygląda stan zwierzęcia po obserwacji, postępowanie jest nieco inne. Tak wygląda według polskiego programu szczepień:

Clipboard-1

Ogromnie ważne jest również coś tak prostego, jak dokładne umycie, dezynfekcja rany i usunięcie z niej wszelkich ciał obcych – naprawdę dokładne, trwające minimum 10 minut.

Do procedur zapobiegania wściekliźnie należy też szczepienie osób, które są w szczególny sposób narażone na zakażenie – pracowników laboratoriów wścieklizny, osób mogących mieć kontakt z wściekłymi zwierzętami, weterynarzy, speleologów, ludzi podróżujących tam, gdzie wścieklizna jest chorobą endemiczną. A także szczepienie zwierząt, zarówno domowych, jak i dzikich.

Panorama3

Szczepienie dzikich zwierząt w Europie, z użyciem szczepionki doustnej (a raczej dopaszczowej) okazuje się być wielkim sukcesem w ostatnich latach. Zorganizowana akcja znacząco zmniejszyła liczbę przypadków przenoszonej przez lisy wścieklizny w wielu regionach Europy. Teraz czas na inne kraje. WHO wspiera plany eliminacji wścieklizny u ludzi i psów we wszystkich państwach Ameryki Łacińskiej do 2015 roku, oraz eliminacji pochodzącej od psów wścieklizny u ludzi w Południowo – Wschodniej Azji do roku 2020.

Clipboard-1

Dodatkowe informacje:
1. Carrara P, Parola P, Brouqui P, & Gautret P (2013). Imported human rabies cases worldwide, 1990-2012. PLoS neglected tropical diseases, 7 (5) PMID: 23658853
2. Yousaf MZ, Qasim M, Zia S, Khan Mu, Ashfaq UA, & Khan S (2012). Rabies molecular virology, diagnosis, prevention and treatment. Virology journal, 9 PMID: 22348291
3. Freuling CM, Hampson K, Selhorst T, Schröder R, Meslin FX, Mettenleiter TC, & Müller T (2013). The elimination of fox rabies from Europe: determinants of success and lessons for the future. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences, 368 (1623) PMID: 23798690
4. Willoughby RE Jr, Tieves KS, Hoffman GM, Ghanayem NS, Amlie-Lefond CM, Schwabe MJ, Chusid MJ, & Rupprecht CE (2005). Survival after treatment of rabies with induction of coma. The New England journal of medicine, 352 (24), 2508-14 PMID: 15958806
5. Informacje i ilustracje pochodzą też ze stron WHO i CDC, z Public Health Image Library, Microbiology and Immunology On-line oraz cytowanych publikacji. * Cytat z Profesora Wilczura T. Dołęgi-Mostowicza.
6. Zachęcam też do zaglądania na fejsbukowe strony: Sporothrix, Nauka, głupcze oraz Tak dla szczepień. Polecam także Promosaurusa.