Od polio chcę mieć głowę wolną

Polio nie daje za wygraną. Wydawałoby się, że po wdrożeniu tych wszystkich kampanii powszechnych szczepień, po rozpoczęciu programu eradykacji polio, sukces jest bliski. Dotąd rzeczywiście wyglądało to dość optymistycznie. Liczba przypadków choroby zmniejszała się znacząco, a kolejne kraje ogłaszano „wolnymi od polio”. Stało się tak dzięki nie poprawie warunków higienicznych, w których żyją ludzie, czy dzięki jakimś innym bredzeniom antyszczepionkowców, ale właśnie dzięki skutecznym szczepionkom (choć prawdą jest w tym wypadku, że gorsza higiena sprzyja szerzeniu się wirusów oraz zakażeniom w młodszym wieku). Jednak to kampania powszechnych szczepień, mająca na celu całkowite wyeliminowanie polio, spowodowała dramatyczne zmniejszenie liczby przypadków.

(Szczepionki działają, wykres stąd)

W tej chwili polio utrzymuje się endemicznie w czterech krajach, są to Indie, Pakistan, Afganistan i Nigeria. Ale  pojawia się i w innych miejscach. Parę dni temu prasę obiegła informacja o groźnej epidemii polio w Demokratycznej Republice Konga. Zachorowało już 75 osób. W sąsiedniej Republice Konga sytuacja również wygląda nieciekawie: w 2010 roku zanotowano tu 476 przypadków porażenia wiotkiego (klinicznie bardzo przypominającego polio, choć laboratoryjnie potwierdzono 24 przypadki), a 179 osób zmarło. Specjaliści zwracają uwagę na nadzwyczajnie duży odsetek zgonów oraz na to, że choroba dotyczyła osób dorosłych.

W tym roku przypadki polio notowano również w Angoli, Czadzie, a także – co może nieco zdziwić tych, którzy sądzą, że polio to było dawno i nieprawda, a w dodatku gdzieś w zabitych dechami częściach świata – w Rosji (14 przypadków), zawleczone zresztą z Tadżykistanu (458 przypadków). W miejscach tych natychmiast przystępuje się do masowych szczepień. Nawet Amerykanie przestają być spokojni (półkula zachodnia uznana została polio-free w 1994 roku), tu coraz częściej pojawiają się głosy ostrzegające przed lekceważeniem polio. Zwłaszcza, że na terenie USA są regiony, gdzie szczepi się coraz mniej osób.

I zwłaszcza, że od biedy zrozumieć można fanatycznych analfabetów w krajach muzułmańskich, którzy nie szczepią/nie szczepili swoich dzieci, bo szczepionki uważają za amerykański spisek. Trudniej zrozumieć wykształconych Amerykanów czy Europejczyków, którzy podejmując nieracjonalne decyzje narażają zdrowie i życie swoich bliskich. Tym bardziej, że jeszcze przecież żyją ludzie, którzy pamiętają epidemie polio, pamiętają, jak rodzice bali się każdej infekcji u dziecka, bo myśleli, że to polio, pamietają, jak nosiło się doktora Salka na rękach.
Cóż, jak wiadomo, głupota ludzkiego postępowania nie ma granic. Na szczęście dla wirusów.

………………………………………………………………………………

Polio, a dokładniej rzecz biorąc poliomyelitis, czyli zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego, zwane kiedyś chorobą Heinego-Medina albo porażeniem dziecięcym (bo dotykało głównie dzieci, choć zakażenia zdarzały się w każdym wieku) powodowane jest przez poliowirusy. Poliowirusy należą do rodzaju Enterovirus, rodziny Picornaviridae, są małymi wirusami bezosłonkowymi, a ich genom stanowi jednoniciowy RNA. Istnieją trzy serotypy poliowirusów (oznaczane jako 1, 2, i 3). Człowiek jest ich jedynym rezerwuarem.

(Poliowirusy, mikroskop elektronowy, zdjęcie stąd)

Poliowirusy są bardzo zakaźne i szerzą się niezwykle łatwo, szczególnie w miejscach o niskim poziomie higieny. Osoby zakażone są źródłem infekcji szczególnie 7 – 10 dni przed wystąpieniem oraz po wystąpieniu objawów, ale obecność wirusów w kale można stwierdzić nawet przez 6 tygodni.

Do przenoszenia wirusów dochodzi drogą fekalno-oralną. Wrota zakażenia stanowi jama ustna. Po wniknięciu poliowirusy replikują się w tkance limfatycznej gardła i układu pokarmowego. Okres inkubacji choroby trwa na ogół od 6 do 20 dni. Następnie, zwykle drogą naczyń krwionośnych oraz wzdłuż nerwów obwodowych, wirusy przedostają się do ośrodkowego układu nerwowego, gdzie stopniowo zajmują rdzeń kręgowy i mózg.

(Schemat stąd)

Poliowirusy atakują niektóre typy neuronów, niszcząc je w trakcie namnażania. Najsilniej uszkadzają rogi przednie rdzenia kręgowego (gdzie replikują się w neuronach ruchowych, czyli motoneuronach), a także rogi tylne i zwoje korzeni grzbietowych. Zniszczenie motoneuronów powoduje paraliż mięśni przez nie unerwianych; paraliż nie jest więc skutkiem zaatakowania mięśni. Klinicznie wyróżnia się:
1. zakażenie bezobjawowe – najpowszechniejsze, występujące u 95% zakażonych osób,
2. postać poronną – najczęstszą postać choroby. Występuje gorączka, ból gardła, nudności, wymioty – coś jak ogólnowojskowa choroba wirusowa,
3. postać nieporażenną – objawiającą się jako „aseptyczne” zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych. Choroba kończy się szybkim i pełnym wyzdrowieniem,
4. postać porażenną – w tej postaci dominującym objawem jest porażenie wiotkie mięśni szkieletowych. Pojawiają się również bolesne skurcze mięśni. Nie obserwuje się utraty czucia ani też zaburzeń funkcji poznawczych u pacjentów.

 

(Następstwa polio, zdjęcia stąd i stąd)

Chorzy zwykle powracają do zdrowia, choć funkcjonowanie mięśni pozostaje zmienione w różnym stopniu. Zdarzają się także ciężkie przypadki, w których paraliż utrzymuje się przez całe życie. Może także występować zagrażające życiu porażenie mięśni oddechowych na skutek zajęcia pnia mózgu. Śmiertelność polio wynosi u dzieci 2 – 5%, u dorosłych 15 – 30% (a jeśli zajęty jest ośrodek oddechowy nawet 75%). Do ratowania osób z porażeniem mięśni oddechowych używano niegdyś tzw. żelaznych płuc (w niektórych miejscach na świecie stosowane są nadal).

 (Zdjęcie stąd)

Po 30 – 40 latach, 25 do 40% pacjentów (częściej kobiet), którzy przebyli polio w dzieciństwie, doświadcza tzw. postpolio syndrome. U osób tych ponownie pojawiają się bóle mięśni, a nawet porażenia. Postpolio syndrome nie jest jednak zakaźny, pacjenci tacy nie są źródłem zakażenia dla innych osób.

Na polio nie ma lekarstwa, ale znakomicie można mu zapobiegać. Służą do tego szczepionki: inaktywowana (IPV, opracowana przez Jonasa Salka) oraz doustna (OPV, opracowana przez Hilarego Koprowskiego i Alberta Sabina).  

Szczepionka inaktywowana zawiera trzy serotypy poliowirusów, inaktywowane (czyli „zabite”) przy pomocy formaldehydu. Podawana jest w formie zastrzyku domięśniowego lub podskórnego. Jest bardzo skuteczna, choć po jej podaniu miejscowa (czyli w jelicie) odpowiedź immunologiczna jest mniejsza, niż po podaniu szczepionki doustnej. Dokładnie nie wiadomo też, jak długo utrzymuje się odporność – prawdopodobnie są to jednak lata. Praktycznie nie ma poważnych efektów ubocznych jej stosowania (notowano tylko zaczerwienienie czy lekki ból, a także reakcje na antybiotyki znajdujące się w szczepionce).

(Elvis Presley otrzymuje szczepionkę IPV w ramach March of Dimes, zdjęcie zrobione w The Smithsonian’s National Museum of American History)

Co ważne, ponieważ IPV zawiera wirusy inaktywowane, nie istnieje w jej przypadku ryzyko ich mutacji i powrotu do formy wirulentnej. Natomiast szansa pojawienia się takich zmutowanych wirusów szczepionkowych jest realna w przypadku stosowania szczepionki doustnej, gdyż szczepionka ta zawiera „żywe”, atenuowane wirusy.  Mutanty zdolne są do wywołania paraliżu, nieodróżnialnego klinicznie od tego, który powodowany jest przez niezmutowane wirusy. Ryzyko VAPP (vaccine-associated paralytic poliomyelitis, polio związanego ze szczepieniem OPV) istnieje, choć jest bardzo małe (w ciągu ostatniej dekady na całym świecie podano ponad dziesięć miliardów dawek OPV, skutkiem czego było około 50 przypadków VAPP). Ale mimo że ryzyko jest niewielkie, w wielu krajach albo całkowicie (jak w USA) albo w pewnym stopniu (w Polsce) zrezygnowano ze stosowania szczepionki doustnej.

OPV stosowana jest jednak nadal w wielu krajach – tam gdzie, jak się wydaje, zalety jej przewyższają tę jedną wadę. Szczepionka ta jest niezwykle skuteczna, zdolna do wywołania silnej odpowiedzi miejscowej (bo w końcu jelito jest naturalnym miejscem namnażania poliowirusów), w dodatku odporność po podaniu tej szczepionki utrzymuje się do końca życia. Jej zaletą jest także to, że do jej podania nie trzeba mieć żadnych kwalifikacji ani sprzętu (jest więc tańsza niż IPV). Ponadto, cały czas prowadzone są intensywne badania nad udoskonaleniem szczepionki doustnej oraz opracowaniem tańszej szczepionki inaktywowanej.

(Szczepienie doustną szczepionką przeciw polio w ramach National Immunization Day w Indiach, zdjęcie stąd) 

Światowa Organizacja Zdrowia zakłada, że eradykacja polio uda się niedługo. Plany mówią o roku 2014, plus dodatkowe trzy lata na potwierdzenie, że rzeczywiście poliowirusy przestały krążyć w populacji i powodować infekcje u ludzi. Szansa, że to się powiedzie, oczywiście istnieje (choć termin zmieniano już kilkakrotnie). Pozostaje tylko mieć nadzieję, że nie stanie temu na drodze głupota antyszczepionkowych przekonań.

1. MacDonald, N., & Hebert, P. (2010). Polio outbreak in Tajikistan is cause for alarm Canadian Medical Association Journal, 182 (10), 1013-1013 DOI: 10.1503/cmaj.100831
2. Sutter, R., John, T., Jain, H., Agarkhedkar, S., Ramanan, P., Verma, H., Deshpande, J., Singh, A., Sreevatsava, M., & Malankar, P. (2010). Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial The Lancet, 376 (9753), 1682-1688 DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61230-5
3. Brady M. Low immunization rates in parts of U.S. could pave way for polio outbreak. AAP News, 2010.
4. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/polio.pdf