O cholera…

Jakby Haitańczykom było mało, jeszcze i cholera musiała się u nich pojawić. A wydawało się, że są bezpieczni, bo – wbrew niektórym opiniom – akurat cholery nie spodziewano się na tym terenie. Nawet po styczniowym trzęsieniu ziemi. Owszem, wiadomo było, że po tej katastrofie pojawi się więcej różnych schorzeń, w tym biegunkowych, ale nie cholera. Zdaniem specjalistów bowiem, żeby doszło do wybuchu epidemii tej choroby, muszą być spełnione dwa warunki. Pierwszy – musi stać się coś, co bardzo pogorszy stan higieny w społeczności (jak trzęsienie ziemi na przykład), przez co duża grupa ludzi będzie narażona na zakażenie, ale i drugi – cholera musi być obecna w populacji. Tymczasem cholery w Haiti nie notowano od lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku. Skąd się więc teraz tam wzięła – na razie nie wiadomo. Wiadomo za to, że w chwili obecnej warunki dla wybuchu epidemii są niestety spełnione. Dzisiejsze doniesienia mówią, że zmarło już ponad 250 osób, a zachorowało ponad trzy tysiące – choć z uwagi na prawdopodobnie liczne przypadki bezobjawowe, liczba zakażonych wynosić może nawet 12 tysięcy.

Cholera jest ostrą chorobą biegunkową, wywoływaną przez przecinkowce cholery Vibrio cholerae. Vibrio cholerae jest bakterią Gram-ujemną, ruchliwą, zakrzywioną

(Vibrio cholerae, serogrupa O1, elektronowy mikroskop skaningowy, stąd)

i wytwarza enterotoksynę odpowiedzialną za objawy choroby. W uproszczeniu mechanizm wywołania objawów wygląda tak, że toksyna wiąże się  w jelicie z receptorem nabłonkowym GM1, powodując aktywację cyklazy adenylanowej, co z kolei powoduje ciągłą produkcję cyklicznego AMP. Skutkiem ciągłej produkcji cAMP jest aktywacja kanałów chlorkowych, a to wywołuje wzmożoną sekrecję chlorków oraz uwalnianie dużych ilości wody do światła jelita. Wszystko to objawia się obfitą wodnistą biegunką, czasem z wymiotami i skurczami mięśni. W przebiegu cholery charakterystyczny jest wygląd kału biegunkowego, który przypomina zmętniałą wodę („wodę po płukaniu ryżu”) oraz przejawy silnego odwodnienia w postaci pomarszczonej i zwiotczałej skóry („ręka praczki”).

(Zdjęcie stąd)

Ponieważ biegunka jest obfita, szybko dochodzi do odwodnienia, wstrząsu i zgonu (nawet w ciągu kilku godzin od wystąpienia objawów). Śmiertelność nieleczonej cholery wynosi ponad 50%. CDC szacuje, że rocznie na świecie choruje około 3 -5 milionów ludzi, a umiera  z powodu cholery grubo ponad sto tysięcy osób, przede wszystkim w Azji i Afryce.

Uważa się, że 75% zakażeń jest bezobjawowych. Zakażone osoby wydalają bakterie z kałem przez 1-2 tygodnie. Do zakażenia dochodzi na skutek spożycia zanieczyszczonej wody lub pokarmu. W czasie epidemii głównym źrodłem bakterii są odchody, stąd tak wielkie znaczenie ma prawidłowa higiena. Mało prawdopodobne jest zakażenie bezpośrednio od chorego.

Przyczyną choroby nie są wszystkie serotypy czy serogrupy Vibrio cholerae. Takich znanych serogrup (systematyka opiera się na oznaczeniu antygenu O ściany komórkowej bakterii) istnieje ponad 150. Tylko dwie z nich – O1 oraz O139 (czasem określana jako O139 Bengal) wywołują epidemie cholery. Częstszą przyczyną epidemii jest zdecydowanie serogrupa O1. W grupie tej wymienia się dwa biotypy – klasyczny i El Tor. Zakażenia biotypem El Tor charakteryzują się łagodniejszym przebiegiem, więcej także jest wśród nich infekcji bezobjawowych. Różne antygeny O obu serogrup nie wywołują odpowiedzi krzyżowej, co oznacza, że osoba zakażona grupą O1 nie będzie odporna na zakażenie grupą O139. Wiele innych serogrup V. cholerae, niezależnie od tego, czy produkują toksynę czy nie, również może być przyczyną schorzeń biegunkowych, ale nie będą to zakażenia epidemiczne.

W ciągu ostatnich 170 lat odnotowano sześć pandemii cholery, co wiązano przede wszystkim z zagęszczeniem ludności na pewnych terenach, marnym stanem higieny i brakiem dostępu do czystej wody. W chwili obecnej jesteśmy świadkami pandemii numer 7 – spowodowanej zresztą przez biotyp El Tor – która zaczęła się w 1960 roku w Indonezji, a potem rozprzestrzeniła się na inne kontynenty: w Afryce pojawiła się w 1971, a do Ameryki Południowej dotarła w 1991 roku. Natomiast serogrupa O139 nie jest aż tak rozpowszechniona, zakażenia powoduje w tej chwili głównie w niektórych rejonach Indii i Bangladeszu.

Leczenie cholery nie jest trudne. Polega na uzupełnianiu wody i elektrolitów drogą doustną, a w cięższych przypadkach dożylną. Szybkie uzupełnianie płynów jest skuteczne – po takiej terapii śmiertelność zmniejsza się do poniżej 1%. Antybiotyki (doksycyklina, ciprofloksacyna, amoksycylina) skracają czas trwania biegunki i łagodzą objawy. Szczepionki istnieją, ale zalecane są tylko w niektórych przypadkach, nie rekomenduje ich się nawet wszystkim osobom podróżującym w rejony endemiczne.

Za to zaleca się na tych terenach czynności mające na celu uniknięcie zakażenia. Są to: częste mycie rąk wodą z mydłem; picie wyłącznie gotowanej, chemicznie oczyszczonej lub butelkowanej wody (ze sprawdzeniem przed otwarciem, czy zakrętka jest nienaruszona), a rezygnowanie z wody z kranu czy kostek lodu w napojach; używanie takiej butelkowanej czy oczyszczonej wody również do przygotowywania posiłków czy mycia zębów; unikanie surowego czy niedogotowanego jedzenia (szczególnie owoców morza); jedzenie tylko takich owoców i warzyw, które samodzielnie można obrać ze skórki. Ogólna zasada: boil it, cook it, peel it or forget it obowiązuje.

Dodatkowo: tu jest wesoła animacja, pokazująca przebieg cholery.

Neilson AA, & Mayer CA (2010). Cholera – recommendations for prevention in travellers. Australian family physician, 39 (4), 220-6 PMID: 20372681

Pawlowski, S., Warren, C., & Guerrant, R. (2009). Diagnosis and Treatment of Acute or Persistent Diarrhea Gastroenterology, 136 (6), 1874-1886 DOI: 10.1053/j.gastro.2009.02.072

http://www.cdc.gov/cholera/