Kapitalny tężec

Przeszkadzasz mi, a ten tężec jest kapitalny – zamruczał wpatrzony chciwie w ekran – popatrz, jak wyprężyło chłopaka, cały wypięty w łuk… O, do diabła, ciarki przechodzą… Ciekawym, czy to aktor, czy prawdziwy chory…

Jak widać, tematem dzisiejszej notki będzie tężec. A będzie dlatego, że w związku z tym, co zdarzyło się w Japonii, CDC podtrzymuje zachęcanie osób wybierających się tam z pomocą humanitarną do zaszczepienia się na tężec właśnie (oprócz na przykład japońskiego zapalenia mózgu). Co oznacza, że tężec może być dla takich osób zagrożeniem. Z drugiej strony wiadomo, że tężec absolutnie nie występuje wyłącznie w Japonii, i że z zagrożenia takiego warto w ogóle sobie zdawać sprawę, tym bardziej, że pewnie sporo osób uważa, że eee tam, tężec? Jaki tężec? To było dawno i nieprawda. A już poza tym wszystkim, jak widać w cytowanych na początku notki słowach, tężec może być bardzo fascynującą chorobą. Wprawdzie nie dla chorującego, ale.

Tężec jest ciężką, potencjalnie śmiertelną chorobą występującą na całym świecie, choć dzięki masowym szczepieniom (tak, tym szczepieniom, które oczywista zabijają na śmierć) liczba jego przypadków w krajach rozwiniętych w ciągu ostatnich dekad spadła znacząco (naturalnie, że ponieważ dlatego, iż wszyscy zaszczepieni umarli – tak działa zachodnia medycyno-bigfarma, haha *złowrogi śmiech*).

A tak serio, to w USA przed rozpoczęciem masowych szczepień w latach czterdziestych zeszłego wieku opisywano około 500 – 600 przypadków tężca rocznie. W latach 2000-2007 notowano już tylko około 30 przypadków w ciągu roku. W Polsce ostatnio (według meldunków epidemiologicznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego) tężca także nie jest zbyt dużo – w 2003 roku było 30 przypadków, w 2004 – 25, w pierwszym półroczu 2008 – trzy, a w pierwszym półroczu 2009 – sześć. Jak widać, niewiele, ale w krajach słabo rozwiniętych tężec nadal stanowi dość duży problem. Szczególnie tzw. tężec noworodków, który w krajach lepiej rozwiniętych praktycznie nie występuje. Ogólnie rzecz biorąc, na całym świecie notuje się mniej więcej milion przypadków tężca rocznie, a szacuje się, że około 300 – 500 tysięcy ludzi umiera z tego powodu lub z powodu komplikacji po.

Tężec wywoływany jest przez toksynę produkowaną przez beztlenową, Gram-dodatnią bakterię o nazwie laseczka tężca (Clostridium tetani). Przetrwalniki C. tetani znajdują się na końcu komórki bakteryjnej i nadają jej charakterystyczny kształt pałeczki dobosza (albo rakiety tenisowej, co komu wyobraźnia podpowiada).

Bakterie są wrażliwe na wysokie temperatury oraz nie przeżywają w obecności tlenu, przetrwalniki natomiast są bardzo odporne nawet na czynniki chemiczne używane w dezynfekcji czy (przynajmniej przez pewien określony czas) na temperatury stosowane w trakcie sterylizacji.

Przetrwalniki tężca izolowano z ziemi na całym świecie. Znajdują się w układzie pokarmowym człowieka oraz zwierząt domowych (koni, ale także bydła czy psów), z oczywistych względów szczególnie dużo zawiera ich ziemia nawożona naturalnym nawozem. W ziemi przetrwać mogą nawet lata. Znajduje się je także na skórze ludzi, czy nawet w mieszkaniach, w wykładzinach dywanowych.

Clostridium tetani wytwarza dwie egzotoksyny: tetanospazminę i tetanolizynę. Rola tetanolizyny w patogenezie tężca nie jest wyjaśniona, natomiast tetanospazmina odpowiada za kliniczne objawy choroby. Tetanospazmina jest neurotoksyną i jedną z najsilniejszych toksyn znanych człowiekowi – dawka śmiertelna dla człowieka wynosi 2,5 nanograma na kilogram masy ciała.

Przetrwalniki C. tetani dostają się do organizmu człowieka przez skaleczenia, nawet niewielkie, a także oparzenia czy inne uszkodzenia skóry, szczególnie zanieczyszczone ziemią czy fekaliami. Zakażeniu ulec mogą także innego rodzaju rany, jak te po zabiegach dentystycznych, ugryzieniach zwierząt czy po operacjach; opisywano również przypadki tężca po wstrzykiwaniu chininy czy heroiny. Nie można się natomiast zarazić tężcem od innej osoby. W przypadku naturalnych katastrof, jak tsunami czy trzęsienia ziemi, opisywano ogniska tężca w skupiskach ludzi, którzy przeżyli katastrofę, ale doznali rozmaitych zranień i uszkodzeń ciała.

W ranach, gdzie jest niewiele tlenu (najgorsze są więc rany głębokie, kłute na przykład, czy szarpane) i zniszczone, martwe tkanki, przetrwalniki kiełkują. Powstałe komórki bakteryjne nie są inwazyjne, nie przemieszczają się, natomiast wytwarzają tetanospazminę. Toksyna rozprzestrzenia się po organizmie drogą krwi i naczyń limfatycznych, a także nerwów. Kiedy dotrze do układu nerwowego (a działa i w układzie ośrodkowym, i w obwodowym), hamuje uwalnianie neuroprzekaźników hamujących, GABA (kwasu gamma-aminomasłowego) i glicyny, co powoduje uogólniony kurcz toniczny (czasem i kloniczny) mięśni.

Czas inkubacji choroby, od momentu zranienia do wystąpienia objawów, wynosi od 3 do 21 dni. Im dalej od ośrodkowego układu nerwowego znajduje się rana, tym okres inkubacji jest dłuższy. A im jest dłuższy, tym mniejsze ryzyko zgonu. Opisuje się trzy (czasem cztery) rodzaje objawów klinicznych tężca.

Najczęściej występującym (około 80% przypadków) jest tężec uogólniony. Pierwszym objawem jest szczękościsk (z niemożnością otwarcia ust), po czym następuje objaw tzw. uśmiechu sardonicznego, sztywność karku, trudności w połykaniu oraz skurcz mięśni tułowia i kończyn, z charakterystycznym wygięciem całego ciała do tyłu (opisthotonos).

Z czasem skurcze stają się coraz silniejsze (może dochodzić nawet do łamania kości długich i kręgosłupa), bardzo bolesne i wyczerpujące. Wywoływane są przez niespecyficzne bodźce, jak odgłos kroków czy światło. W czasie skurczu dochodzić może do zaburzeń oddychania. Inne objawy to: wysoka gorączka, nadciśnienie i zaburzenia rytmu serca. U pacjentów hospitalizowanych częste są dodatkowe zakażenia ze środowiska szpitalnego. Powikłaniem może być również zachłystowe zapalenie płuc oraz niewydolność nerek. Skurcze trwają zwykle 3 – 4 tygodnie, a miesiące są potrzebne, żeby pacjent całkowicie doszedł do siebie.

Formą tężca uogólnionego jest tężec noworodków. Występuje u noworodków urodzonych przez nieszczepione matki (czyli u dzieci bez odporności biernej), a do zakażenia dochodzi przez zanieczyszczony kikut pępowiny. Tężec noworodków jest częsty w krajach rozwijających się (czasem jest to nawet połowa wszystkich przypadków), obarczony 85% śmiertelnością, a u dzieci, które przeżyją, obserwuje się opóźnienia w rozwoju.

Rzadką postacią choroby jest tężec miejscowy. W tym przypadku pacjent odczuwa skurcze mięśni lokalnie, w okolicy miejsca zranienia. Choroba może trwać miesiącami, ale ustępuje samoistnie. Śmiertelność wynosi 1%.

Również rzadko spotykaną postacią jest tężec okolicy głowy i szyi. Czasem występuje u pacjentów z zakażeniem ucha środkowego, jeśli C. tetani jest obecny jako część flory ucha; ewentualnie przy okazji zranień głowy. Zajęte są zwykle nerwy czaszkowe, a pacjent doświadcza kurczu mięśni twarzy.

Postępowanie medyczne w przypadku tężca obejmuje jak najszybsze: oczyszczenie rany, terapię antybiotykową (metronidazolem na przykład, ale inne antybiotyki też są skuteczne; lepiej unikać podawania penicyliny G, co kiedyś było stosowane, gdyż prawdopodobnie jest ona antagonistą receptora GABA i działać może syngergistycznie z tetanospazminą), a także leczenie wspomagające – leki przeciwbólowe i łagodzące skurcze, oraz zapewnienie pacjentowi spokoju. Należy także podać pacjentowi immunoglobulinę przeciwtężcową (antytoksynę), która wiązać będzie krążącą toksynę. A najlepszym sposobem uniknięcia choroby jest szczepienie. Przechorowanie tężca nie daje odporności (być może dlatego, że tetanospazmina jest bardzo silną toksyną, a działającą w niewielkich ilościach), a i samo szczepienie trzeba powtarzać.

Dostępna szczepionka przeciwtężcowa w postaci toksoidu (inaczej anatoksyny, czyli potraktowanej formaldehydem toksyny tężcowej, która zachowuje właściwości immunogenne, ale przestaje być toksyczna) stosowana jest w wielu krajach w postaci skojarzonej razem ze szczepionką przeciw błonicy i krztuścowi (DTP) oraz pojedynczo. W Polsce szczepienie DTP jest obowiązkowe dla dzieci i młodzieży w 2., 3-4., 5-6. miesiącu życia (dawki podstawowe), następnie podaje się dawkę uzupełniającą w 16-18. miesiącu, a potem dawki przypominające w 6. roku życia, oraz w 14. i 19. roku (tu już tylko DT). Ponadto szczepienie obowiązkowe jest u osób narażonych na zakażenie, w zależności od indywidualnych wskazań i sytuacji epidemiologicznej. A zalecane jest każdemu, kto przeszedł cykl podstawowy, w postaci pojedynczych dawek co 10 lat. U osób zranionych natomiast postępowanie jest następujące (tabelka jest powiększalna), zależnie od ryzyka wystąpienia tężca i czasu, który upłynął od ostatniego szczepienia (wg Programu Szczepień Ochronnych na rok 2011):

Więcej informacji:

1. Afshar M, Raju M, Ansell D, & Bleck TP (2011). Narrative review: tetanus–a health threat after natural disasters in developing countries. Annals of internal medicine, 154 (5), 329-35 PMID: 21357910
2. Wells CL, Wilkins TD, & Baron S (1996). Clostridia: Sporeforming Anaerobic Bacilli Baron S, editor. Medical Microbiology. 4th edition. Galveston (TX): University of Texas Medical Branch at Galveston; 1996. Chapter 18 PMID: 21413315
3. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/tetanus.pdf
4. http://pathmicro.med.sc.edu/fox/anaerobes.htm
5. Zdjęcia pochodzą z Public Image Health Library (domena publiczna), zdjęcie obrazu z Wikipedii (też), schemat z cytowanej pozycji nr 2, a wykres z pozycji nr 3. Cytat na początku z – zagadka, skąd? :-)