Idzie rak, nieborak, jak poliżesz, będzie znak

Już jakiś czas temu ukazały się dość alarmujące doniesienia, skwapliwie zresztą podchwycone przez prasę popularną i portale internetowe, że skutkiem seksu oralnego może być rak. Odniosłam się tylko zwięźle do tegoż odkrycia, w tej apetycznej notce (no ale tam było tyle ładnych zdjęć, że nikt nie zwracał uwagi na inne rzeczy), jednak mam ochotę napisać dzisiaj więcej nieco o tych doniesieniach, tym bardziej że nie tylko o samego raka mi chodzi, ale i o reakcje odbiorców tych wiadomości.

Więc po pierwsze primo będzie o częściach ciała.

Otóż krtań zazwyczaj nie bywa przełykiem, a i część ustna gardła znajduje się w innym zgoła miejscu niż wymienione. Naturalnie, że to, co piszę, wygląda na zwykłe czepianie się i nadmierną akuratność, ale postaram się pokazać, że odróżnienie nogi od ręki ma zasadnicze znaczenie w tym wypadku. Bo tzw. nowotwory głowy i szyi (head and neck cancers) lubią być bardzo różne, lubią różnić się od siebie miejscem występowania właśnie (mimo, że wszystko to jest z grubsza ta sama okolica), lubią różnić się mechanizmami powstawania i lubią różnić się epidemiologią. Ważne jest więc ustalenie na samym początku, o których to tak naprawdę rakach, w kontekście ich rozpasanego powiązania z niektórymi lubieżnymi praktykami seksualnymi, mówimy.

Po drugie więc primo skupmy się na rakach. A może zresztą najpierw na języku, będzie przyjemniej.

Język można podzielić na dwa regiony: część główną, która należy do jamy ustnej, oraz nasadę, którą zalicza się już do tzw. części ustnej gardła (oropharynx). Ogólnie rzecz biorąc, rak kolczystokomórkowy jamy ustnej (oral cavity squamous cell carcinoma, OCSCC) związany jest z paleniem papierosów i piciem alkoholu, i występuje częściej u mężczyzn, niż u kobiet (za chwilę sobie to dokładniej omówimy). Liczba przypadków tego typu raków spada. Za to narasta liczba przypadków innego raka, mianowicie raka kolczystokomórkowego części ustnej gardła (oropharyngeal squamous cell carcinoma, OPSCC), który dotyczy głównie podstawy języka oraz migdałków  – i to też zaraz przybliżę. W dodatku częstość jeszcze innego rodzaju nowotworu głowy i szyi – raka części ustnej języka (oral tongue squamous cell carcinoma, OTSCC) także rośnie, ale zjawisko to związane jest z inną populacją ludzi i najprawdopodobniej z innymi mechanizmami molekularno-biochemicznymi.

Dobra, to jak już nam się dokumentnie pomyliły te wszystkie OCSCC, OTSCC i OPSCC, zaczniemy teraz od troszkę innej strony (no i wreszcie będzie o seksie oralnym… kiedyś, może).

Nowotwory głowy i szyi biorą swój początek najczęściej z błon śluzowych jamy ustnej, gardła (części ustnej, nosowej, krtaniowej), krtani i zatok. Histologicznie nowotwory te są zwykle rakami kolczystokomórkowymi, od dobrze zróżnicowanych rogowaciejących do niezróżnicowanych bez rogowacenia. Wzrost liczby raków części ustnej gardła (OPSCC) był (i jest) dość widoczny w ostatnich latach (na przykładzie badań amerykańskich), a dotyczy głównie osób w wieku od 40 do 55 lat, przede wszystkim białych mężczyzn. W odróżnieniu od pacjentów z innymi head and neck squamous cell carcinomas (HNSCC), mężczyźni ci zazwyczaj nie palili i nie pili zbyt dużo. Za to w próbkach ich raków wykrywano DNA papillomawirusów (HPV).

Nowotwory głowy i szyi to nie jest takie byle co. Wśród nowotworów w ogóle są na szóstym miejscu na świecie pod względem częstości; szacuje się, że co roku choruje na nie ponad pół miliona ludzi, a ponad trzysta tysięcy umiera. Dopiero stosunkowo niedawno stwierdzono z pewnością, że właśnie zakażenie wirusami brodawczaka jest często z nimi związane. W dodatku w podgrupie tych nowotworów, a dokładniej w grupie tzw. związanych z HPV raków głowy i szyi (HPV-associated HNSCC), przyczyną ponad 90% z nich jest typ 16 (HPV-16) – ten sam, który z dużą częstością odpowiada za powstawanie raka szyjki macicy i przenosi się przez seks.

Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi wielu HNSCC były i są: alkohol, palenie, marna higiena jamy ustnej oraz predyspozycje genetyczne. W tej chwili uważa się powszechnie, że jeśli mówimy o rakach części ustnej gardła, to najgłówniejsiejszym czynnikiem etiologicznym są tutaj ludzkie papillomawirusy. W USA około 40-80% OPSCC powodowanych jest przez HPV, w Europie rozrzut jest trochę większy.

Skupmy się więc w tej chwili – po trzecie primo – tylko na raku części ustnej gardła, bo to o nim tak naprawdę jest mowa w kontekście HPV i przenoszenia drogą płciową.

Powtórzmy najpierw raz jeszcze – liczba przypadków HNSCC maleje. W ogóle. Ma to związek ze zmniejszającą się liczbą osób, które palą. Natomiast w tym samym momencie obserwuje się wzrost liczby OPSCC. Wzrost ten obserwowany jest szczególnie w grupie młodych, białych, niepijących i niepalących mężczyzn, i zjawisko to potwierdzono w USA, Szwecji, Holandii i Wielkiej Brytanii (w Szwecji było nieco bardziej wyjątkowo, bo tam wzrost dotyczył i mężczyzn i kobiet oraz był nadzwyczajnie duży). OPSCC, w odróżnieniu od OCSCC, związany jest z obecnością zakażenia HPV, i to HPV głównie tego typu, co to lubi się przenosić przez seks. Nie jest to tylko kwestia wykrywania (choć w części pewnie też), związany z HPV OPSCC wykrywany jest także (w 10-30%) u nałogowych palaczy i pijących.

Rak części ustnej gardła jest po prostu konkretnym rodzajem nowotworu głowy i szyi, którego czynnikiem etiologicznym jest wirus HPV. I uważa się, że w chwili obecnej mamy do czynienia z epidemią.

Ponieważ HPV lubi takie miejsca jak tkanka migdałków, OPSCC umiejscawia się właśnie tam (a nie na przykład w jamie ustnej). Mechanizm jego powstawania jest klasycznie taki, jak w przypadku innych procesów nowotworowych powstających pod wpływem HPV. Z grubsza biorąc – E6, jedna z onkoprotein wirusa wiąże się z białkiem p53 (supresorem nowotworowym) i powoduje jego niszczenie, co prowadzi do niekorzystnych zmian w genomie komórki. Druga z kolei onkoproteina HPV, E7, wiąże się i niszczy inny supresor, RB, czego skutkiem jest rozregulowanie cyklu komórkowego i transformacja nowotworowa (a z drugiej strony, inaktywacja RB prowadzi do stymulacji innego supresora – p16). To wszystko jest specyficznym działaniem wirusa HPV, mechanizmem odrębnym od tych, które zachodzą przy okazji powstawania innych raków głowy i szyi (w tych wypadkach mamy do czynienia z mutacją genu białka p53 oraz zahamowaniem p16).

Są także i inne różnice między rakiem związanym z HPV, a innymi rakami okolicy głowowo-szyjnej. Między innymi: te pierwsze występują u osób młodszych, te drugie – u starszych. W tych pierwszych rokowania są lepsze, w tych drugich gorsze. Te pierwsze lepiej się leczą, gorsza reakcja na terapię występuje w drugich. Czynnikami ryzyka w tych pierwszych są określone zachowania seksualne, w tych drugich – alkohol i papierosy. Natomiast podobne jest to, że na oba częściej (plus minus trzykrotnie) zapadają mężczyźni. Tak naprawdę zresztą nie wiadomo, dlaczego. Mowi się na przykład o słabszej reakcji męskiego układu immunologicznego na zakażenia, a także o tym, że wirusów HPV jest zwyczajnie więcej w tkankach żeńskiego układu rozrodczego (wirusy kochają szyjkę), niż w tkankach penisa, więc i o zakażenia seksualne łatwiej w tym kierunku, niż w odwrotnym.

A w ogóle to o te zachowania seksualne poszło. Bo wyraźnie widać, że seks oralny jest mocno związany z OPSCC. Im więcej partnerów, z którymi uprawia się taki rodzaj seksu, tym ryzyko raka wyższe. Warto jednak dodać, że rak ten wykrywany jest i u osób, które deklarują niewielką liczbę partnerów, a nawet u takich, które twierdzą, że nigdy nie uprawiały seksu oralnego. Tak więc seks oralny jest niewątpliwie czynnikiem ryzyka w tym wypadku, ale jego brak nie wyklucza diagnozy.

Podsumujmy więc po czwarte primo – czy sens mają alarmy pod tytułem, że seks oralny jest śmiertelnie niebezpieczny? Yyyy… tak sobie, bo w ten sposób to w różnych kontekstach wszystko może być śmiertelnie niebezpieczne. Natomiast warto zdawać sobie sprawę z paru kluczowych rzeczy: od pewnego czasu wiadomo, że istnieje rak, umiejscowiony w części ustnej ludzkiego gardła, wywoływany przez wirusy HPV (a niewiązany z paleniem papierosów). I że tego raka jest coraz więcej i więcej. Ponieważ wirusy te lubią seks i chętnie zeń korzystają, żeby gnębić ludzi, to praktykowanie seksu oralnego jest w tej sytuacji obarczone sporym ryzykiem.

Ach, i na koniec, skoro gdzieś tam u góry wspominiałam o innych częściach ciała, warto dodać, że HPV wiązany jest oczywiście z innymi nowotworami. Te w okolicy genitalnej są znane. O krtani też się mówi. Natomiast co do przełyku, to naukowcy – na razie przynajmniej – odpowiadają niemal jak rycerze mówiący NI. Podobnie jest zresztą z rakami ustnej części języka – ich liczba także ostatnio rośnie, tym razem, ciekawostka, szczególnie u młodych białych kobiet, ale choroba ta najprawdopodobniej mało ma wspólnego z zakażeniem HPV.

A po piąte primo na koniec…

Po piąte primo, to dla tych, którzy dotrwali do końca, będą takie bardziej pozanaukowe refleksje. Portalowe marudzenia na temat śmiertelnie niebezpiecznego seksu oralnego budzą mój niesmak. Gdyż mam wrażenie, że podniecają się tym wszystkim głównie mężczyźni, i to bynajmniej nie z powodów prozdrowotnych. Raz, jak pewien miły poświęcony portal, który również napisał o tej sprawie, od razu wyciągają w dyskusji dwunastoletnie dziewczynki. Bo to dziewczynek najwyraźniej wina, że tylko 2% młodzieży używa gumek przy oralach. I w ogóle wszystko przez te małe dziwki, całe to zepsucie, wyuzdany seks oraz sodomia z gonoreą (prawie nomen omen). A druga reakcja jest jeszcze wyraźniejsza, niezależnie chyba zresztą od światopoglądowej opcji. Nie zdziwiłabym się, gdyby to kobiety siadły i zapłakały: och, musimy z moim Franiem zacząć używać dental dam, czy czegoś w tej podobie, coby biedaka jakimś paskudztwem nie zarazić. Za objaw rozsądku uznałabym podobną myśl (tyle, że na temat albo gumek, albo ewentualnie, jak chce ten sam poświęcony portal, na temat wstrzemięźliwości, czystości i jednego partnera – co komu w duszy gra). Ale nie, obawy męskie są raczej pod hasłem: no to teraz i orala nie będzie można, świat się kończy! Już się nie doproszę, żeby moja Ziuta wzięła do buzi. Ewentualnie: ja tam jestem bezpieczny! (bo panu nie przyszło do głowy, że ten oral to w dwie strony może działać). A takie były dobre czasy, kiedy laski traktowały laskę jako taką zabawę od niechcenia, do zrobienia gdzieś w toalecie, a nie jako seks – i komu to przeszkadzało, no komu?

Zapewne fajnie jest fantazjować o głębokich gardłach, facialach, houdinich czy wściekłych smokach. Ale miło by było, żeby niektórzy panowie przestali tupać nóżkami, że im się zabawkę zabiera, a uświadomili sobie raczej, że oral to też jest seks (to zresztą dotyczy obu płci). Wiążący się z rozmaitymi konsekwencjami. Czynność z partnerką lub z partnerem, o których można czasem pomyśleć w kontekście bezpieczeństwa. Bo jak na razie, to wirusy patrzące na to wszystko na pewno nie współczują im powyższych dylematów. Mówią co najwyżej, żeby ktoś wypłakał im tako rzeke oraz radośnie się przystosowują.

Mnóstwo ciekawych informacji można znaleźć tutaj:
1. Marur, S., D’Souza, G., Westra, W., & Forastiere, A. (2010). HPV-associated head and neck cancer: a virus-related cancer epidemic The Lancet Oncology, 11 (8), 781-789 DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70017-6
2. Marklund, L., & Hammarstedt, L. (2011). Impact of HPV in Oropharyngeal Cancer Journal of Oncology, 2011, 1-6 DOI: 10.1155/2011/509036
3. Patel, S., Carpenter, W., Tyree, S., Couch, M., Weissler, M., Hackman, T., Hayes, D., Shores, C., & Chera, B. (2011). Increasing Incidence of Oral Tongue Squamous Cell Carcinoma in Young White Women, Age 18 to 44 Years Journal of Clinical Oncology, 29 (11), 1488-1494 DOI: 10.1200/JCO.2010.31.7883
4. Zhang D, Zhang Q, Zhou L, Huo L, Zhang Y, Shen Z, & Zhu Y (2010). Comparison of prevalence, viral load, physical status and expression of human papillomavirus-16, -18 and -58 in esophageal and cervical cancer: a case-control study. BMC cancer, 10 PMID: 21108842
5. Stone N, Hatherall B, Ingham R, & McEachran J (2006). Oral sex and condom use among young people in the United Kingdom. Perspectives on sexual and reproductive health, 38 (1), 6-12 PMID: 16554266