Serce narkomanki

Infekcyjne zapalenie wsierdzia z pewnością nie jest największym problemem osób, które wstrzykują sobie dożylnie narkotyki. Ale problemem w ogóle jest. Do tego stopnia, że już od paru lat, wśród różnych postaci zapalenia wsierdzia, wyróżnia się jako osobny rodzaj to, które występuje u narkomanów. Ma ono swoją specyfikę, charakteryzuje się innymi cechami niż pozostałe endocarditis, inne też są rokowania. A mój własny osobisty wewnętrzny mikrobiolog nie może nie pamiętać o tej chorobie, kiedy słyszy o kolejnym zgonie kogoś sławnego, kto zmarł z powodu przedawkowania.

Zapalenie wsierdzia definiuje się jako zakażenie warstwy (błony) wyściełającej wewnętrzne powierzchnie serca, a występujące najczęściej na skutek zakażenia krwi. Nieleczone doprowadza do zniszczenia zastawek, powodując zagrażające życiu powikłania, a w konsekwencji zgon pacjenta. Mimo, że opis ten wydaje się dotyczyć choroby przebiegającej miejscowo, zapalenie wsierdzia jest tak naprawdę schorzeniem ogólnoustrojowym. Dzieje się tak dlatego, że mikroorganizmy kolonizujące zastawki serca potrafią uwalniać się do krwiobiegu, powodować groźne zatory oraz zakażać inne narządy organizmu. Diagnostyka jest więc trudna, obraz kliniczny może być różnorodny, a leczenie powinno być agresywne i obejmować antybiotykoterapię – samą lub w połączeniu z zabiegami operacyjnymi.

Ogólnie rzecz biorąc, w całej populacji infekcyjne zapalenie wsierdzia dotyczy głównie lewej części serca, a z drobnoustroje zakażają zastawkę mitralną i zastawkę aorty. Czynnikami sprzyjającymi takiej właśnie sytuacji są: stosunkowo wysokie ciśnienia panujące z lewej strony serca, dzięki czemu przepływ krwi jest gwałtowniejszy, co może uszkadzać tkanki; stosunkowo wysokie stężenia tlenu we krwi, z którego chętnie korzystają mikroorganizmy; oraz epidemiologicznie częstsze wady (wrodzone i nie tylko) zastawek lewej części serca, co predysponuje do zakażeń. Jeszcze do niedawna zapalenie wsierdzia było opisywane jako choroba ludzi młodych z wadami zastawek. W ogólnej populacji występowało z częstością 2-6 przypadków na 100 tysięcy osób na rok, a śmiertelność wynosiła od 10 do 30%, w zależności od patogenu. I te liczby nie zmieniły się w zasadzie przez ostatnie 30 lat, co, mimo postępów w medycynie, związane jest z powstaniem – czy może raczej zwiększeniem się – nowych grup ludzi narażonych na zakażenie, między innymi osób przyjmujacych dożylnie narkotyki, ale i pacjentów poddawanych szczególnym zabiegom medycznym, jak wszczepianie sztucznych zastawek na przykład.

Drobnoustrojami powodującymi zapalenie wsierdzia są bakterie i grzyby, ze szczególnym uwzględnieniem gronkowca złocistego (Staphylococcus aureus), paciorkowców jamy ustnej (grupa viridans), enterokoków oraz bakterii Gram-ujemnych z tzw. grupy HACEK (Hemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomyctemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae i K. denitrificans). Warto jednak pamiętać również  o bakteriach, które nie rosną na standardowych podłożach i w związku z tym często – częściej, niż się przypuszcza – powodują infekcje, które diagnostycznie określa się jako „ujemne” (np. Bartonella spp.).

Z drugiej strony, zapalenie wsierdzia po prawej stronie serca zdarza się także, choć stosunkowo rzadko – dotyczy do 10% przypadków w ogóle. Za to bardzo lubi występować u narkomanów przyjmujących narkotyki dożylnie (76% przypadków, w porównaniu z 9% przypadków u nie-narkomanów), choć bywa opisywane i u osób z rozrusznikami czy wrodzonymi wadami serca. W przypadkach infekcji po prawej stronie serca zakażona bywa najczęściej zastawka trójdzielna. Zakażenie u narkomanów występuje z częstością 1,5-20 na 1000 osób przyjmujących narkotyki na rok. Śmiertelność związana z zakażeniem w obrębie prawej strony serca jest zwykle mniejsza niż u pacjentów z zakażeniem po lewej stronie, ale ciężkie powikłania mogą występować i tę śmiertelność zwiększać. A jeśli jeszcze dołączy się HIV, to może ona wynosić i 50%.

Drobnoustrojami odpowiedzialnymi za zapalenie wsierdzia u narkomanów są, czego można się było spodziewać, te patogeny, które siedzą na skórze (i zostają wprowadzone się do krwiobiegu przez nakłucie igłą). Najczęstszym jest zdecydowanie gronkowiec złocisty, ale rolę odgrywają także gronkowce koagulazo-ujemne, jak również paciorkowce, grzyby (powodujące rzadkie, ale bardzo ciężkie zakażenia) i enterokoki. Rzadziej notuje się bakterie Gram-ujemne.

Czynnikiem sprzyjającym zapaleniu wsierdzia u narkomanów wstrzykujących sobie narkotyki jest prawdopodobnie wstępne mechaniczne zniszczenie zastawek, z którego korzystają potem osiedlające się bakterie, a do którego przyczynia się sam zażywany narkotyk. Ważny jest rodzaj narkotyku, np. kokaina działa bardziej niszcząco niż heroina, być może dlatego, że przy stosowaniu jej dochodzi do silnego skurczu mięśni naczyń, a w konsekwencji do niedotlenienia i dalszej destrukcji tkanek. Niektórzy specjaliści uważają jednak, że mechaniczne działanie na zastawki nie jest najważniejsze (wszak niektóre bakterie chętnie osiedlają się na zdrowych zastawkach). Podkreślają, że znaczenie ma także gatunek zakażającego drobnoustroju (a nawet jego kształt), czynniki zjadliwości wydzielane przez patogeny (detalicznie opisywane np. u S. aureus) oraz obniżona wrażliwość tych patogenów na różnorodne działanie układu odpornościowego. Rolę gra również liczba bakterii – uważa się na przykład, że stosowanie kokainy związane jest częściej z endocarditis, niż heroiny, dlatego że kokaina ma krótszy okres półtrwania niż heroina, a więc jest wstrzykiwana częściej, a co za tym idzie – wstrzykiwane częściej są i patogeny. Dlaczego jednak duża liczba bakterii miałaby lubić bardziej prawe zastawki – nie do końca wiadomo. Podobnie sytuacja wygląda ze stanem organizmu narkomana pod względem immunologicznym. Wydaje się, że w ogóle osoby takie charakteryzują się zaburzonym funkcjonowaniem układu odpornościowego, nawet jeśli nie są zakażone HIV, i że prawdopodobnie wpływa to na rozwój endocarditis. Nie jest zupełnie jasne jednak, jak wiąże się z konkretnymi zastawkami.

………………………………………………………………………………….

A notka nie miała być oczywiście o Amy Winehouse, która zmarła od czegoś innego raczej. Kiedy myślę o gwiazdach i narkotykach, a potem naturalną drogą skojarzeń o bakteryjnym endocarditis, na myśl przychodzi mi Demri Parrott. Demri była dziewczyną Layne’a Staleya, jednego z najcudowniejszych wokalistów wszech czasów, która faktycznie umarła na skutek zapalenia wsierdzia po zażywaniu narkotyków – pewnie takiego zakażenia wsierdzia, jakie z grubsza opisałam powyżej. Po jej śmierci Layne Staley pogrążył się w jeszcze większej depresji, ćpał pewnie też coraz więcej i więcej (Wikipedia podaje: „Drugs worked for me for years,” Staley told Rolling Stone in 1996, „and now they’re turning against me, now I’m walking through hell.”), a wstrzyknięty pewnego razu speedball okazał się śmiertelny. A potem przypominam sobie jeszcze jednego muzyka Alice in Chains, Mike’a Starra, który to prawdopodobnie był ostatnią osobą mającą kontakt z Staleyem przed śmiercią tego ostatniego. Chciał nawet wezwać pogotowie, przerażony stanem byłego kolegi z zespołu, ale ten zagroził mu odrzuceniem przyjaźni, więc z wzywania karetki nic nie wyszło. I Starrowi pewnie do końca życia trudno było poradzić sobie z wyrzutami sumienia oraz z innymi gnębiącymi go demonami, włączając w to narkotyki w obfitości. Sam zmarł w tym roku.

Czytałam sobie różne teksty, które ukazały się po śmierci Winehouse, teksty pokazujące z jednej strony jak straszną chorobą jest uzależnienie, a z drugiej, że przyjaciele mogą sobie walczyć do woli, ale jeśli ktoś nie chce albo nie umie sam sobie pomóc, to nic z tego nie wychodzi. Dorzucę do tego tylko jeden kawałek Alice in Chains, z tekstem, w którym jest to wszystko i jeszcze więcej, tekstem gorzkim i potwornym, i tekstem, przy którym zawsze płaczę. No bo nie da się nie.

A good night, the best in a long time
A new friend turned me on to an old favorite
Nothing better than a dealer who’s high
Be high, convince them to buy

What’s my drug of choice?
Well, what have you got?
I don’t go broke
And I do it alot

Seems so sick to the hypocrite norm
Running their boring drills
But we are an elite race of our own
The stoners, junkies, and freaks

Are you happy? I am, man.
Content and fully aware
Money, status, nothing to me.
‚Cause your life is empty and bare

You can’t understand a user’s mind
But try, with your books and degrees
If you let yourself go and opened your mind
I’ll bet you’ll be doing like me
And it ain’t so bad

A życie raczyło dopisać jeszcze epilog do tej notki. Parę dni temu umarł Jani Lane. Czy ktoś go kojarzy, ktoś jeszcze pamięta Warrant? Taki dość marny i niezbyt ciekawy zespół hair/glam metalowy, czy jak tam jeszcze nazwać ten nurt. Sam nurt uwielbiać będę dozgonnie, nurt przesiąknięty aż do przegięcia kiczem, zabawnym homoerotyzmem, nagminnym śpiewaniem o dupie Maryni (ze szczególnym uwzględnieniem cycków tej ostatniej) oraz niezaprzeczalnym apetytem na życie, kończącym się czasem zgoła niefajnie – a wszystko to okraszone nader często całkiem niezłym graniem. Warrant jednak to nie było to, co tygrysy lubią najbardziej, ale gdzieś tam plątał się po obrzeżach i jakoś zawsze był. A i Jani należał do tych blondwłosych szczupłych chłopców w obcisłych skórzanych spodniach, z krzyżami na gładziutkich nagich piersiach, wydzierających się do wtóru szarpanych mocno strun gitar – którzy to chłopcy jak nikt i nic innego najperfekcyjniej upiększają świat i sprawiają, że chce się żyć. A potem miał kłopoty z twórczością, potem z alkoholem i narkotykami (oczywiście) oraz nadwagą. A potem zmarł. I tak strasznie mi go szkoda…

Żeby więc poupiększać ten świat odrobinę i zapamiętać – jedyny strawny i dający się słuchać kawałek Warrant: Uncle Tom’s Cabin.

……………………………………………………………………………………..

Oraz troszkę literatury, bo przecież notka jest o zapaleniu wsierdzia u narkomanów:

Frontera JA, & Gradon JD (2000). Right-side endocarditis in injection drug users: review of proposed mechanisms of pathogenesis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 30 (2), 374-9 PMID: 10671344

Que, Y., & Moreillon, P. (2011). Infective endocarditis Nature Reviews Cardiology, 8 (6), 322-336 DOI: 10.1038/nrcardio.2011.43